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ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Sistema urogenital (I): vejiga, próstata, testículos.

Hernán Fominaya García
 
Introducción:

El examen ecográfico de nuestros pacientes introduce un nuevo elemento diagnóstico que es de gran ayuda en nuestra práctica clínica diaria. Las ventajas que presenta esta técnica frente a otros medios diagnósticos:

  • no invasiva
  • no exposición a radiaciones ionizantes
  • escasa preparación del paciente
  • técnica de realización rápida
  • alta sensibilidad
  • examen en tiempo real

 

Debe señalarse no obstante, que en muchos casos, la ecografía no es un método específico con el que se pueda llegar a un diagnóstico definitivo, siendo necesario en muchos casos en los que se aprecian lesiones en masa, la obtención de biopsias o aspiraciones con aguja fina (guiadas o no por ecografía) y su posterior examen histológico. Así, deberá considerarse la ecografía complementaria a otras técnicas disponibles en nuestra clínica.

 

La preparación del paciente consiste en la depilación del abdomen ventral desde el pubis al apéndice xiphoides y a ambos lados de la línea media, aplicación de gel acústico. La exploración se inicia con el animal en decúbito supino, pudiendo luego variar su posición para favorecer el desplazamiento del gas incluido en el aparato digestivo y así poder valorar zonas más concretas. La sedación de los pacientes no suele ser necesaria.

 

ECOGRAFÍA DE LA VEJIGA DE LA ORINA

 

EQUIPAMIENTO

Perros: en razas medianas o grandes las sondas de frecuencia media (5MHz), convexas o microconvexas se presentan más polivalentes. La evaluación de la pared más próxima al transductor será mejor evaluada con transductores lineales de frecuencias superiores (8 – 12 MHz) que proporcionan imágenes más adecuadas en los campos proximales.

 

Gatos y perros de razas toy: las sondas de alta frecuencia lineales serán la mejor elección (excepto en gatos muy obesos en los que serán necesarias sondas de frecuencias medias).

 

La valoración del cuello vesical así como el trígono deben de realizarse con frecuencias de 7,5 o más MHz. si el tamaño del paciente lo permite.

 

PREPARATIVOS

La exploración ecográfica correcta de la vejiga de la orina debe de realizarse imprescindiblemente con una repleción satisfactoria de esta. Se debe de evitar en todo momento el diagnóstico ecográfico de vejigas poco distendidas ya que esto puede inducir a un diagnóstico erróneo o incompleto.

 

La evaluación adecuada de la vejiga debe de realizarse con una continencia de 4-6 horas. Está indicado el sondaje del paciente, cuando el contenido de la vejiga es escaso, y la inyección de suero estéril atemperado, debiendo de tomar la precaución de eliminar todo el aire que se encuentra en el interior de la sonda para evitar introducir burbujas de gas dentro de la luz de la vejiga que pueda dificultar su evaluación correcta debido a los artefactos (sombra acústica posterior) que producirán las burbujas de aire.

 

La infusión de suero intravenoso y la administración de diuréticos pueden estar indicados tanto para obtener una distensión satisfactoria de la vejiga como para detectar más fácilmente el trígono vesical y el yet ureteral (aumentando el pulso de expulsión de orina del uréter a la vejiga). Esta maniobra permitirá mejorar la visualización de las turbulencias que produce la entrada de la orina en la vejiga (este aumento de señal se produce al incrementar la diferencia de densidad entre la orina contenida en la vejiga y la orina producida por el riñón y expulsada por el uréter, más diluida entonces, produciéndose mayor número de interfases que producirán un aumento de la formación de ecos).

 

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

Posicionando el transductor sobre la línea media del abdomen (desplazando lateralmente el pene en el perro) y deslizando el transductor en el abdomen más caudal se identificará fácilmente la vejiga de la orina. La exploración completa de la vejiga de la orina debe de iniciarse con el paciente posicionado en decúbito dorsal, realizando cortes tanto transversales (desplazando el transductor en sentido caudal desde el aspecto más craneal de la vejiga hasta la exploración del cuello de la vejiga y uretra proximal) como longitudinales (desde el aspecto lateral izquierdo de la vejiga hasta el aspecto lateral derecho).

 

En aquellos pacientes que presenten la vejiga en posición intrapélvica (de forma fisiológica) o en los que esté escasamente distendida se deberá completar la exploración con una angulación del transductor en sentido caudal, incidiendo el haz de ultrasonidos en la cavidad pelviana. Las presiones realizadas con el transductor también deben ser observadas ya que, al tratarse de una víscera hueca, es fácilmente colapsable. Por tanto, las maniobras bruscas, con presiones excesivas realizadas con el transductor sobre el abdomen ventral pueden producir el desplazamiento de la vejiga de su posición normal o su colapso, impidiéndose en ambos casos su visualización correcta. En las situaciones en las que la vejiga presente una desituación patológica (pacientes con hernias inguinales o perineales, masas en abdomen que desplacen la vejiga), el estudio ecográfico debe ser particular y en ocasiones apoyarse en estudios de contraste radiológico.

 

La exploración ecográfica correcta de la vejiga puede exigir en determinadas ocasiones la variación de la posición del paciente, principalmente para poder confirmar si determinadas lesiones observadas implican a la pared vesical o, por el contrario, son estructuras que no se encuentran adheridas a la pared (coágulos vesicales).

 

La exploración ecográfica de la vejiga de la orina la realizamos con el paciente en decúbito dorsal, la rasuración del abdomen ventral es necesaria para obtener imágenes de mayor calidad.

 

PATRÓN ECOGRÁFICO NORMAL

 

La vejiga normal se presenta como un saco (forma de pera) bien delimitado, que presenta una pared lisa, de contorno regular (¡vejiga distendida!) de patrón ecogénico. Con transductores de alta frecuencia podremos diferenciar las diferentes capas histológicas que la componen:

  1. Una banda ecogénica externa que corresponde a la serosa visceral.
  2. Otra hipoecogénica que se identifica como la muscular.
  3. La más interna es la interfase submucosa / contenido y se observa ecogénica.

 

La capa mucosa en vejigas distendidas no es apreciable en condiciones normales, solo en pacientes con la vejiga poco distendida podremos apreciar una banda hipoecoica fina e irregular por encima de la submucosa que identificaremos como la capa mucosa.

 

Próxima al cuello de la vejiga, y en el aspecto dorsal podemos identificar dos pequeñas elevaciones hiper refringentes que se corresponden a la salida de los uréteres formando el trígono vesical. Esta estructura no se logra visualizar en todos los pacientes de forma satisfactoria debiéndose utilizar técnicas específicas descritas anteriormente.

 

El grosor de la pared normal dependerá mucho de los siguientes factores:

  • Grado de repleción.
  • Tamaño del paciente.
  • Hábitos del animal (vejiga de repleción)
  • Procesos antiguos (intervenciones, traumatismos…)

 

Establecer por tanto unos límites normales de grosor de pared es muy complicado y deben siempre contemplarse con prudencia como dato aislado. Esta variabilidad afecta mucho a los perros, así, dos pacientes con el mismo peso, con la vejiga satisfactoriamente distendida y similar volumen de orina pero con diferentes hábitos sociales pueden presentar en condiciones normales un grosor de pared diferente, comprendido entre 1 y 4 milímetros de grosor. En los gatos la variación es más estrecha. Será por tanto la experiencia del ecografista la que establecerá en muchas ocasiones si hay un cambio de grosor de pared sugerente de patología vesical.

 

Cuando la vejiga se encuentra satisfactoriamente distendida el grosor de la pared no superará los 2mm de grosor, aunque pueden encontrarse más comúnmente un grosor que alcance los 3mm cuando la distensión es moderada. En los gatos la pared vesical no supera los 1,5mm en condiciones normales.

 

El contenido de la vejiga en el perro adulto es siempre anecoico, no debiendo presentar ninguna variación, cualquier contenido anómalo deberá ser investigado.

 

La distensión satisfactoria de la vejiga de la orina producirá directamente un mejor diagnóstico intrínseco de la vejiga, esta ya sería una razón fundamental para exigir esta condición en el paciente, no obstante, hay otras razones que refuerzan esta condición: la vejiga distendida permite la óptima visualización de aquellas estructuras que se encuentran en su aspecto dorsal. En términos ecográficos utilizaremos la vejiga de la orina como ventana acústica para la visualización de otras estructuras más profundas.

 

Como estructuras relacionadas con la vejiga y que se visualizan en un mismo corte ecotomográfico señalamos:

 

Colon descendente: que discurre en su aspecto dorsal y que dependiendo de la presencia de materia fecal más o menos abundante puede deformar la morfología normal de la vejiga haciendo prominencia en el techo de la vejiga. Debemos de realizar un estudio cuidadoso identificando siempre el colon, el cual podría producir una imagen falsa o artefacto sobre la vejiga, al deformar la pared de la vejiga y podernos confundir con la presencia de cálculos urinarios; para identificarlos bastará con variar la posición del paciente viendo que el colon permanece en su posición.

 

Grandes vasos: aorta abdominal y vena cava caudal. La identificación de estos vasos es sencilla, dorsales a la vejiga, la aorta presenta pulso y sus paredes son más resistentes a la presión con el transductor. En la zona más caudal se bifurca para formar las arterias iliacas externas y posteriormente las internas. La vena cava caudal se colapsa fácilmente con la presión del transductor y se forma a partir de las iliacas internas (a las que han drenado las iliacas externas).

 

Nódulos linfáticos: de gran importancia cuando estudiamos el sistema urogenital del macho, estos pueden alterarse en multitud de los procesos que afectan a las vías urinarias bajas. Su localización es siempre con relación a la aorta, a la altura de la bifurcación de las iliacas externas.

 

Cuerpo del útero: podremos localizarlos siempre en relación al cuerpo de la vejiga y lateral al recto.

 

La vejiga de la orina es un órgano de fácil visualización cuando se encuentra distendida debido a que su contenido (orina) ofrece un patrón anecoico puro y su pared aparece bien definida. Estas dos características (contenido y pared) facilitan una valoración más cómoda.

 

Para su correcto examen debemos de procurar que la vejiga se encuentre distendida y con abundante contenido. No podremos valorar a efectos diagnósticos una vejiga poco distendida o vacía. Este problema lo resolveremos realizando el estudio a primera hora de la mañana (evitando que el paciente realice su primer paseo), sondando e introduciendo suero fisiológico atemperado en vejiga (evitando la entrada de gas por la sonda que entorpezca el posterior examen) o mediante una diuresis forzada con administración de diuréticos e infusión parenteral de suero. Esta última maniobra será fundamental para la evaluación de los uréteres y trígono vesical.

 

ALTERACIONES DE LA PARED

 

Discontinuidad en la pared: rotura de vejiga: donde se observará un acumulo de líquido libre abdominal (orina) junto a una vejiga poco distendida. En estos casos la zona de la rotura puede ser muy difícil o incluso imposible de apreciar. Para confirmar el diagnóstico (normalmente relacionado con un traumatismo previo) deberemos proceder a sondar al paciente e introducir por la sonda suero fisiológico a presión, viendo si este se escapa del contorno de la vejiga acumulándose en abdomen. El análisis del líquido ascítico también resultará definitivo.

 

Engrosamiento uniforme de la pared: cistitis: siempre que se valore una vejiga distendida y el grosor de la pared supere los 3mm., debe sospecharse de un proceso inflamatorio de esta; se presenta de contorno irregular y con un engrosamiento uniforme, aunque este es más evidente en el aspecto cráneo ventral del cuerpo de la vejiga. Puede ir asociado a otras patologías como cálculos, hematomas…. Se deberá hacer un diagnóstico diferencial con neoplasias difusas (mucho menos frecuentes y con una sintomatología más insidiosa). Los diferentes tipos de cistitis pueden producir algunos cambios en el patrón ecográfico que sean sugerentes o patognomónicos de algunas patologías (p.ej: cistitis enfisematosas).

 

Neoformaciones de pared: neoplasias, pólipos: La ecografía se presenta como un método sensible, no invasivo aunque a la vez inespecífico para el diagnóstico de neoplasias vesicales. Los tumores de naturaleza epitelial producirán una interrupción en el contorno regular de la mucosa (interfase hiperecoica) y suelen presentar un crecimiento intraluminal, como el carcinoma de células transicionales (el tumor vesical más frecuentemente descrito). Las neoplasias de origen mesenquimatoso pueden no afectar a mucosa y ser de crecimiento excéntrico (leiomioma, leiomiosarcoma y fibrosarcomas) produciéndose en estos pacientes más comúnmente un deformación de la luz vesical por una compresión de origen extraluminal. Los carcinomas de células transicionales se localizan más frecuentemente en la zona del cuello y trígono vesical. La evaluación de los uréteres y riñones así como de los linfonodos sublumbares e iliacos y próstata en los machos debe estar siempre incluida en el protocolo de estos pacientes.

 

Divertículos vesicales. Quiste / divertículo uracal. Uraco persistente: Los divertículos vesicales aparecen como estructuras anecoicas que escapan al contorno regular de la vejiga y que se continúan y comunican con esta. Su origen puede ser congénito o adquirido tras procesos continuos de disuria. El divertículo uracal y uraco persistente son malformaciones congénitas que han sido descritas tanto en la especie canina como felina, siendo el uraco persistente la relacionada con la aparición de incontinencia urinaria, con goteo de orina por el ombligo. Las quistes uracales pueden detectarse como pequeñas colecciones de líquido en abdomen relacionados con la vejiga o pared abdominal ventral.

 

No debemos establecer un diagnóstico definitivo de un proceso tumoral basándonos únicamente en su imagen ecográfica ya que estos raramente adquieren un patrón patognomónico, necesitaremos obtener una muestra histológica mediante aspiración con aguja fina o biopsia para su posterior análisis histológico.

 

Deberemos establecer un diagnóstico diferencial con hematomas y coágulos adheridos a pared (que pueden adquirir un patrón irregular). Al igual que en otros órganos, los hematomas sufren una evolución que también se corresponde con un cambio ecográfico (hipo – hiper – hipoecoico), lo que nos ayudará a diferenciarlo de un proceso neoplásico. La utilización del modo Doppler Color o Potenciado) permite diferenciar claramente las masas vascularizadas.

 

ALTERACIONES DEL CONTENIDO

Cálculos urinarios: los cálculos y todas las estructuras compactas minera lizadas presentan características ecográficas comunes (independientemente de su composición molecular) y que son: 1) presentar una superficie nítida marcadamente hiperecoica, 2) producir sombra acústica limpia. Todos los cálculos presentan este patrón independientemente de su composición y tipo, no están adheridos a pared por lo que cambian de situación al variar la posición del paciente.

 

Coágulos sanguíneos: Los coágulos sanguíneos vesicales no asociados a traumatismo generalmente se presentan como estructuras hiperecoicas, que no producen sombra acústica, aunque sí pueden generar cierto grado de atenuación del sonido. Usualmente se asocian a otros procesos (inflamaciones de pared, intoxicaciones, enfermedades renales…). Los coágulos generalmente no se adhieren a pared y varían de situación al cambiar la posición del paciente.

 

Sedimento urinario: que puede o no producir sombra acústica dependiendo de su composición y cantidad. En algunos gatos puede apreciarse cantidades moderadas de sedimento de manera fisiológica. Agitando con el transductor encima de la vejiga podremos comprobar como no se encuentra adherido a la pared y produce un efecto de “nevada” en la vejiga.

 

Cuerpos extraños: Existe la posibilidad de encontrar otros cuerpos extraños, bien por traumatismo exógeno (espigas, insectos, perdigones…) o de origen iatrogénico (suturas desprendidas, sondas rotas…) cuya evidencia ecográfica puede ser relevante.

 

ECOGRAFÍA DE LA PRÓSTATA

 

EQUIPAMIENTO

En pacientes de tamaño mediano y razas grandes los transductores microconvexos de frecuencia media serán la mejor elección para el estudio de la próstata.

 

Las sondas micro convexas son más adecuadas en pacientes de pequeño tamaño ya que favorecen la exploración facilitando la manipulación del abdomen caudal, pudiendo desplazar lateralmente el pene y ajustarse al espacio que nos permite la angulación caudo dorsal de la sonda al espacio intrapélvico, por el contrario, las sondas lineales de alta frecuencia ofrecerán imágenes de mayor calidad aunque presentan el inconveniente (debido a la longitud de su huella) de una manipulación más incómoda y en muchos casos peor tolerada por el paciente.

 

La experiencia del manipulador con las sondas lineales puede permitir imágenes tanto en corte en eje corto y largo de la glándula, minimizando los artefactos que pueda producir la interposición del pene.

 

PREPARATIVOS

Aunque la exploración prostática no resulta complicada, aquellos pacientes que tengan una distensión satisfactoria de la vejiga de la orina proporcionarán imágenes más adecuadas de la glándula ya que esta distensión producirá una proyección craneal de la próstata evitando una posición más intrapélvica, al mismo tiempo proporcionará una ventana acústica más adecuada, facilitando las guías anatómicas (cuello de vejiga) y contribuirá a establecer los diagnósticos diferenciales de forma correcta.

 

En determinados pacientes puede ser necesaria la introducción de una sonda uretral que ayude a la identificación de la uretra prostática y su recorrido al mismo tiempo que facilite la identificación de lesiones relacionadas con uretra o tejido periuretral y su diferenciación de lesiones del parénquima prostático que estén próximas o compriman a la uretra.

 

La exploración ecográfica de la próstata podrá realizarse sin un rasurado previo en muchos pacientes debido a la escasa densidad del pelo de la región prepúbica, no obstante, es aconsejable realizar un estudio sistemático de la cavidad abdominal que pueda detectar posibles lesiones asociadas.

 

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

La exploración de la próstata debe de realizarse con el paciente en posición decúbito dorsal. También son adecuados el estudio con el paciente en decúbito lateral y/o en estación. En aquellos animales cuya situación intrapélvica de la próstata impida su correcta evaluación puede realizarse una compresión externa del ano encaminada a producir un desplazamiento craneal de la glándula, lo que proporcionará una mejor ventana acústica en la mayoría de estos pacientes. En los perros que presenten una hernia perineal con eventración de la próstata podrá realizarse una exploración ecográfica de la región perineal, protegiendo el transductor con una funda de latex.

 

Se obtienen cortes tanto transversales como sagitales (longitudinales o en eje largo) realizando movimientos ventro dorsales y latero mediales respectivamente. El transductor debe de situarse en abdomen caudal, lo más próximo a la línea media para lo cual se realiza un desplazamiento lateral del pene. La técnica de visualización comienza con la identificación del cuello de la vejiga en un corte transversal, continuándose esta en sentido caudal debiendo realizar una inclinación con el transductor en sentido caudo ventral justo delante del pubis, localizando la primera porción de la uretra prostática, con una leve inclinación se obtendrá una imagen de la próstata. El examen completo finalizará girando el transductor 90 grados obteniendo un corte sagital.

 

La visualización del colon descendente en pacientes con la vejiga vacía puede también servir de guía anatómica fiable para localizar la próstata, situándose esta en su aspecto ventral. La visualización de la huella que produce la próstata sobre el aspecto ventral del colon puede valorarse y ser tenida en cuenta para valorar cambios en el volumen prostático.

 

PATRÓN ECOGRÁFICO NORMAL

La próstata ecográficamente normal se sitúa justamente caudal al inicio de la uretra pélvica, dorsal al suelo de la pelvis y ventral al recto del que los separa el espacio recto-genital, rico en tejido conectivo. En su corte transversal aparece como una estructura bilobulada (se asemeja a dos judías), de aspecto simétrico, con un septo intermedio y una cápsula con una fina capa muscular y tejido conectivo fibroso. La cápsula presenta pequeñas extensiones hacia el centro de la glándula formando a su vez los sublóbulos prostáticos que componen las glándulas túbuloalveolares. La uretra prostática se observa en la zona central de la glándula, su recorrido parte de una posición más ventral y se sitúa en la porción más central en el medio del rafe que separa los dos lóbulos.

 

Presenta un parénquima homogéneo, finamente granular que se observa ecogénico, la cápsula es fina e hiperecoica, la uretra prostática se rodea de un anillo hipoecoico bien definido. Dorsal a la próstata apreciamos una estructura marcadamente hiperecoica y que generalmente produce sombra acústica que corresponde con la ampolla rectal con materia fecal.

 

La próstata en animales prepúberes además de presentar un parénquima marcadamente hipoecoico es de volumen reducido. Un patrón ecográfico similar presentan aquellos animales orquiectomizados.

 

La valoración del volumen prostático es subjetivo y dependerá de la propia experiencia del ecografista, no existiendo patrones fijos fiables. El volumen prostático en el perro es todavía hoy objeto de discusión y son múltiples los factores de los que depende, entre ellos, debemos indicar:

  1. edad
  2. tamaño/peso
  3. raza
  4. actividad sexual

 

El estudio prostático debe incluir cortes de la glándula tanto en eje corto como en el largo. Los diámetros prostáticos que deben de incluirse son en un corte transversal: la altura y grosor; en un corte longitudinal (eje largo): la longitud.

 

Aún existiendo diferentes parámetros que combinados con radiografías dan una aproximación bastante correcta sobre el volumen prostático, es la experiencia del ecografista la que concluirá la existencia de una prostatomegalia.

El estudio ecográfico de la próstata debe incluir:

  1. Valoración del volumen prostático
  2. Estudio de la simetría de ambos lóbulos
  3. Visualización de la cápsula
  4. Identificación de cambios difusos de la ecogenicidad
  5. Caracterización de lesiones focales.
  6. Estudio de estructuras relacionadas:
  • 6.1.Cuello de vejiga
  • 6.2.Colon
  • 6.3.Uretra
  • 6.4.Linfonodos
  • 6.5.Testículos

 

ALTERACIONES PROSTÁTICAS

Como patologías prostáticas más frecuentes deben destacarse:

  • Hipertrofia prostática benigna / metaplasia.
  • Prostatitis.
  • Quistes intra o paraprostáticos, abscesos.
  • Neoplasias prostáticas.

 

Hiperplasia prostática benigna: Los cambios hiperplásicos son la patología prostática más frecuentemente diagnosticada. Se presenta habitualmente en perros enteros de edad medida – avanzada. En ocasiones aparecerá en la exploración ecográfica abdominal rutinaria como un hallazgo sin estar asociado a una sintomatología del paciente, aunque en muchos casos se observa una descarga sanguinolenta por el pene independiente de la micción o signos de disquecia.

 

Los hallazgos ecográficos iniciales son difíciles de evaluar y muy subjetivos, se refieren a un aumento moderado del volumen prostático y una transición de la textura del parénquima de finamente granular a un patrón más grueso y levemente heterogéneo. Según avanza el proceso los hallazgos ecográficos suelen evolucionar y combinarse con lesiones de tipo quístico, abscesos o metaplásicos que suelen evidenciar una sintomatología más definida. La glándula presentará un aumento de volumen, en ocasiones con bordes irregulares (no simétrica) con un parénquima heterogéneo en el que frecuentemente se observan lesiones cavitarias).

 

Prostatitis: Los procesos agudos pueden presentar en numerosas ocasiones cambios ecográficos subjetivos que incluso, para ecografistas experimentados, pueden ser difícilmente apreciables, en muchas ocasiones se refuerzan por la sintomatología e historia clínica del paciente y otras pruebas complementarias. Se describen como hallazgos ecográficos más relevantes el aumento moderado de los diámetros prostáticos (profundidad, anchura y altura) asociados a una disminución de la ecogenicidad difusa del parénquima.

En otras ocasiones pueden visualizarse pequeños focos hipoecoicos intraparenquimatosos, que correspondan a áreas de inflamación, necrosis o pequeños abscesos. Las prostatitis bacterianas pueden acompañarse de la formación de abscesos prostáticos identificando lesiones cavitarias intra o paraprostáticas con un contenido que puede presentar una ecogenicidad diversa.

 

Las lesiones presentes pueden ser uni o multifocales, también difusas. Se han descrito multitud de patrones asociados a las prostatitis bacterianas crónicas, de nuevo, la formación de quistes o abscesos es frecuente. Se pueden presentar lesiones ecogénicas asociadas a mineralizaciones, fibrosis o presencia de gas, zonas hipoecoicas (abscesos, hematomas, focos inflamatorios) y zonas anecoicas (quistes, abscesos, zonas de necrosis o hemorragia activa).

 

Neoplasias: Los tipos histológicos más frecuentes son los carcinomas y adenocarcinomas, se han descrito tanto en machos enteros como orquiectomizados.

 

El carcinoma prostático habitualmente no produce un aumento significativo del volumen prostático. Los patrones ecográficos nunca deben considerarse definitivos y deben ser confirmados mediante biopsias. Muy frecuentemente se observará una disminución evidente de la ecogenicidad del parénquima prostático con presencia de múltiples focos ecogénicos de pequeño diámetro diseminados por el parénquima en pacientes confirmados de carcinoma prostático.

 

Deben ser utilizados otros hallazgos ecográficos que puedan sugerir la presencia de un proceso neoplásico prostáticos, estas son (1) evaluación de uretra prostática, cuello de vejiga y trígono vesical que puedan sugerirnos la extensión del tumor primario. En este momento el sondaje del paciente será adecuado. (2) Linfonodos iliacos: la afectación neoplásica producirá generalmente linfadenopatías evidentes. (3) Rotura o estallido de la cápsula prostática. (4) Invasión de tejidos vecinos: cuerpos vertebrales, recto, tejido peri prostático. (5)Lesiones secundarias en otras localizaciones.

 

La realización de biopsias percutáneas pueden ejecutarse fácilmente, el examen Doppler previo valorará la irrigación de la glándula. El sondaje previo del paciente proporcionará una visualización de la uretra prostática durante la obtención de la muestra, evitando daños indeseables.

 

Los quistes intraprostáticos se identifican como estructuras redondeadas, bien delimitadas, con cápsula fina y refuerzo posterior evidente, al igual que en otras localizaciones. Se pueden asociar y ser evidenciados en cualquiera de las patologías anteriormente descritas o aparecer como una lesión aislada sin evidencia de otra lesión prostática.

 

Aunque los quistes prostáticos presentan un patrón típicamente anecoico, este no es exclusivo, la evaluación del líquido contenido en estas cavidades será definitivo a la hora de descartar posibles complicaciones (abscesos, hemorragias asociadas a neoplasias). La distribución de los quistes es aleatoria. Pueden ser únicos o múltiples, centrales o periféricos.

 

Los abscesos prostáticos pueden presentar también un patrón variable. Pueden adquirir un volumen considerable y la presencia de detritus en su interior de patrón ecogénico revelan la presencia de un material contaminado. La cápsula piógena suele ser más gruesa y ecogénica, la presencia de septos internos es también frecuente. La evaluación de los linfonodos regionales es relevante al poderse evidenciar un patrón reactivo.

 

Los quistes paraprostáticos son la evolución de quistes prostáticos con acúmulo abundante de líquido en su interior, también se describen como reminiscencias de los conductos de Müller. En ocasiones son hallazgos accidentales y cuando producen sintomatología pueden estar muy evolucionados. Son más frecuentes los que se encuentran en cavidad abdominal (proyección craneal) aunque también se describen quistes paraprostáticos de proyección caudal (vista perineal) . Los quistes paraprostáticos pueden adquirir un volumen considerable y deformar el contorno abdominal desplazando la vejiga de la orina a una posición lateral. Su presentaciónpuede ser única o múltiple, un único quiste puede aparecer septado.

 

ECOGRAFÍA DE LOS TESTÍCULOS

 

EQUIPAMIENTO

La exploración ecográfica de los testículos escrotales y aquellos ectópicos situados en el canal inguinal, en posición subcutánea, debe realizarse con sondas lineales de alta frecuencia (idealmente 10 MHz o superiores) ya que se acoplan perfectamente a la superficie testicular y obtienen máxima definición en los campos más cercanos. Los testículos en los gatos independientemente de su localización siempre deben de ser explorados con estas sondas.

 

Para la exploración de testículos ectópicos abdominales en perros de raza media o gigantes, debido a la posición más profunda de estos, la opción más favorable serán los transductores de frecuencias más bajas (5 – 7,5 MHz), los transductores microconvexos permiten una manipulación más correcta del abdomen pudiéndose desplazar con la presión ejercida por el transductor aquellas asas intestinales que pudiesen entorpecer la visualización correcta de estos testículos.

 

PREPARATIVOS

La preparación de los pacientes para explorar los testículos escrotales en la mayoría de los casos es nula. La escasa densidad del pelo escrotal obviará en muchos casos su depilación.

 

Cuando la exploración sea requerida para localizar testículos ectópicos abdominales no se requerirá ninguna preparación previa. Únicamente la presencia de un acúmulo anormal de heces en el colon descendente puede requerir enemas previos si el manipulador lo considerase necesario.

 

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

Los testículos escrotales deben de ser explorados tanto en un corte transversal como sagital, con un recorrido completo. Cuando se utilicen transductores lineales se debe intentar obtener en un corte transversal una imagen de ambos testículos en el mismo sonograma, con ello puede compararse tanto su volumen como ecogenicidad.

 

Cuando no se dispongan de transductores lineales de alta frecuencia se podrá utilizar un testículo como ventana acústica para explorar el otro testículo, para ello debe inmovilizarse ambos testículos escrotales y, utilizando un abordaje lateral se obviará la imagen del testículo más proximal y se centrará la exploración en el testículo más alejado del transductor (el testículo más próximo al transductor se utilizará a modo de ventana acústica). Se debe de repetir la maniobra para explorar el otro testículo. Esta técnica es adecuada en perros utilizando transductores microconvexos y sectoriales de frecuencias medias.

 

Para localizar los testículos ectópicos se debe realizar el rasurado del abdomen medio y caudal incluyendo la zona inguinal, la exploración debe de ir precedida de una minuciosa palpación del tejido inguinal intentando localizar estructuras compatibles con un testículo subcutáneo o pre escrotal. El barrido ecográfico se debe de centrar desde el polo caudal de ambos riñones, abdomen medio y aspecto lateral de la vejiga de la orina hasta su proximidad al anillo inguinal. El barrido subcutáneo se extiende desde el anillo inguinal recorriendo el aspecto lateral del pene hacia el escroto.

 

IMAGEN ECOGRÁFICA NORMAL

El testículo normal se define como una estructura ovalada con una ecotextura finamente granular y con patrón homogéneo con una ecogenicidad media. Las diferentes capas escrotales se confunden en el estudio, intuyéndose unas pequeñas líneas ecogénicas en la superficie más próxima al transductor. El testículo se ve recorrido en su porción más central y en sentido sagital por un cordón fibroso, de patrón ecogénico que se corresponde con la rete testis localizada en el mediastinum testis. Ambos testículos se encuentran separados por un septo ínter testicular, de patrón también ecogénico que puede incluso producir una atenuación marcada del sonido y presentar sombra acústica.

 

El epidídimo se divide anatómicamente en tres porciones, cabeza, cuerpo y cola. La cabeza se sitúa en porciones más craneales, se continúa con el cuerpo que discurre por el aspecto dorso – lateral de la superficie testicular para terminar en la cola del epidídimo que se localizará en el aspecto caudo – dorsal testicular, aquí se inicia el conducto deferente, también en el aspecto dorsal testicular pero en su porción más medial. El epidídimo presenta un patrón hipoecoico respecto al testículo.

 

Las patologías testiculares que podremos apreciar en un examen ecográfico son:

  • Neoplasias testiculares
  • Orquitis
  • Atrofia
  • Torsión
  • Localización de testículos ectópicos
  • Patologías extratesticulares

 

Las neoplasias testiculares constituyen la patología más frecuente. Debemos de tener siempre presente que no podremos diferenciar el tipo histológico de la lesión sin la interpretación anatomopatológica de una muestra del foco. Los tumores de células de Leydig (o de células intersticiales) son más frecuentes en perros mayores. Toman patrones muy diversos aunque por lo general no deforman la superficie testicular. Los sertoliomas (o tumores de Sertoli) adquiere un patrón mixto y un incremento del volumen testicular, el otro testículo podrá apreciarse de menor tamaño y atrofiado, al igual que la próstata. Los seminomas se presentan como masas en la mayoría de los casos aislados que pueden adquirir un tamaño considerable.

 

La orquitis produce un aumento del volumen del testículo debido a la inflamación difusa de este, suele acompañarse de una disminución de la ecogenicidad de toda la estructura y pueden evidenciarse la presencia de abscesos testiculares. La orquitis puede asociarse a una epididimitis o a un derrame escrotal, en cuyo caso se pondrá en evidencia el septo intertesticular. La presencia de derrame escrotal (hidrocele reaccional) es un hallazgo frecuente en esta patología. Su presencia evidenciará de manera clara el septo ínter testicular.

 

La torsión testicular produce una disminución marcada de la ecogenicidad poniendo en evidencia el compromiso circulatorio que también afecta a epidídimo y escroto.El examen ecográfico del paciente detectará un testículo y epidídimo aumentados de volumen, con un patrón hipoecoico de forma difusa. Si utilizamos técnicas Doppler pondremos en evidencia la dificultad circulatoria.

 

Las atrofias testiculares se corresponden con testículos de menor tamaño, normalmente con patrones hiperecoicos y que suelen asociarse a degeneraciones seniles, testículos ectópicos o neoplasias del testículo contrario.

 

La ecografía es un medio muy valioso a la hora de localizar testículos ectópicos. Debemos de tener una colaboración plena del paciente y si es necesario recurrir a su tranquilización o anestesia. La depilación comprenderá desde el área renal al pubis y escroto y el examen se realiza con el paciente en decúbito supino.

 

En los gatos debemos de utilizar fundamentalmente transductores lineales de alta frecuencia (7.5 o 10 MHz), también serán de ayuda los cojines de gel que separen el foco del transductor.

 

Por norma general, los testículos ectópicos tienen un tamaño menor a los escrotales y su ecogenicidad también se encuentra disminuida, por lo que muchas veces su identificación es más complicada. La identificación de una banda ecogénica central que corresponde con la rete testi así como de una sombra lateral asociada a ambos polos del testículo permitirá reconocer más adecuadamente los testículos ectópicos.

 

PATOLOGÍAS EXTRA TESTICULARES

Como se ha indicado anteriormente las epididimitis se suelen asociar a inflamaciones testiculares aunque pueden aparecer de forma aislada, en estos casos la ecografía podrá discriminar entre patología testicular y epididimiaria.

 

El epidídimo se apreciará aumentado de volumen, engrosado y dependiendo de la cronicidad del proceso de hipo a hiperecoico. El conducto deferente también puede verse afectado y se puede examinar en su porción inguinal, en ocasiones asociado a pequeños abscesos y reacción inflamatoria de los tejidos adyacentes (grasa inguinal ecogénica).

 

En pacientes vasectomizados pueden observarse los conductos seminíferos extratesticulares dilatados, en forma de sinusoide. También están descritos varicoceles secundarios por procesos de inflamación y adherencias localizadas.

 

Otras patologías asociadas como los procesos escrotales (inflamación, cuerpos extraños) pueden ser detectados en la exploración ecográfica. El escroto se presentará como una estructura ecogénica y engrosada, los cuerpos extraños (más frecuentemente espigas o pequeñas astillas) pueden presentar una superficie ecogénica y sombra acústica más o menos evidente. Se describen, aunque de incidencia muy baja, lesiones de origen neoplásico que pueden afectar al escroto, el melanoma se presenta como el tumor escrotal más ampliamente descrito.

 

Las hernias escrotales deben ser examinadas tanto en su porción escrotal como en el canal inguinal. La presencia de asas intestinales se evidencia por el reconocimiento de la estructura típica intestinal en multicapas, también pueden reconocerse pequeños acúmulos de gas en la luz intestinal y movimientos peristálticos. La presencia de derrame escrotal puede ser signo de estrangulación de la hernia y compromiso vascular.

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Editorial Antartida S.A de C.V