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MANEJO DE FRACTURAS MANDIBULARES informe de un caso clínico, empleando fijación esquelética externa

MVZ GILDA BALDERAS VARGAS
MVZ ESP. MC CARLOS SANTOSCOY MEjÍA

 

 

RESUMEN

Las fracturas mandibulares son comunes en medicina veterinaria, pueden afectar a perros y gatos de cualquier edad, generalmente son más susceptibles los animales jóvenes. Se presentan a causa de traumatismos vehiculares o caídas; por lo que es común la presencia de alteraciones concomitantes. El examen físico completo y la inspección minuciosa de la cavidad oral, son esenciales para el diagnostico y tratamiento de las fracturas mandibulares. En la mayoría de los casos estas fracturas requieren intervención quirúrgica. Se han descrito varias técnicas para la reparación de las fracturas que incluyen bozales, alambres interdentales, alambres interfragmentarios, fijación con placas y tornillos, fijación esquelética externa, cada una con ventajas y desventajas. Su aplicación dependerá de cada situación (tipo y localización de la fractura). En este trabajo se informa un caso clínico de una Poodle de 18 meses de edad, con fractura oblicua simple de rama mandibular derecha, tratada mediante fijación esquelética externa, con resultados favorables.

 

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas mandibulares observadas en la práctica veterinaria, corresponden a un 2.5% de todas las fracturas reportadas en perros y entre un 11.4 a 14.5% en los gatos.1 Generalmente son ocasionadas por traumatismos por vehículo automotor, armas de fuego, caídas, patadas o peleas con otros animales, por lo que pueden estar acompañadas por lesiones a otros órganos. Otra de las causas de fracturas mandibulares es la periodontitis, más común en perros gerontes; y las fracturas patológicas secundarias a neoplasias, aunque en este último caso se realiza mandibulectomía, más que la reparación de la fractura. 

 

En general las fracturas de la mandíbula pueden afectar a perros y gatos de cualquier edad, aunque son más susceptibles los jóvenes. En los gatos son comunes las fracturas de sínfisis mandibular, asociadas a caídas de grandes alturas. 1,2

 

Usualmente las fracturas mandibulares requieren intervención quirúrgica. Las indicaciones para la cirugía incluyen a la mala oclusión, la deformidad facial e impedimento para una masticación adecuada. 1,2

 

El examen físico completo es necesario en animales que presentan fracturas mandibulares, ya que las alteraciones concurrentes son comunes como: compromiso cardiovascular, afección al sistema nervioso central, miocarditis traumática, neumotórax, contusión pulmonar, etc. 1, 2 En general estas alteraciones son atendidas antes de la reparación definitiva de la fractura, que ha menudo se retarda hasta la estabilización del paciente.

 

Si el paciente se encuentra estable y apto para ser sedado o anestesiado, lo que permite una evaluación completa de la fractura, la mandíbula se examina interna y externamente: La evaluación intraoral puede revelar mala oclusión, aflojamiento o pérdida de piezas dentales, fracturas expuestas y daño al tejido blando adyacente. Durante la evaluación externa se llega a observar dolor al abrir la boca o rechazo a la prensión de los alimentos, asimetría facial, luxación de la articulación temporomandibular y daño al tejido blando adyacente. Se puede presentar salivación en exceso, que puede estar teñida con sangre. 2,8

 

La evaluación radiográfica debe hacerse bajo anestesia y se toman las proyecciones: lateral, ventro dorsal, oblicua e intraoral, para evaluar todas las estructuras óseas.1, 2

 

La anestesia inhalada es utilizada para la reparación de estas fracturas, para la inducción anestésica se utilizan barbitúricos de ultracorta acción, ya que su administración es intravenosa, la inducción con mascarilla se evita por la incomodidad del paciente, así como la obstrucción parcial concurrente de las vías aéreas altas. 1 Debido a que la reducción de las fracturas requiere una buena oclusión, se requiere cerrar completamente la boca del animal, durante la cirugía, por lo que es necesario la intubación por faringostomía o traqueostomía. 1,2,5

 

Una vez que el paciente ha sido anestesiado, se realiza el lavad  de la cavidad oral, utilizando antiséptico diluido como yodo povidona o clorhexidina, aunque una verdadera asepsia es imposible en las fracturas mandibulares, la piel debe prepararse de manera acostumbrada. En la experiencia de algunos autores, se ha visto que la limpieza de la cavidad oral, antes de la estabilización fracturaria es imperativa, para evitar infección periodontal o endocortical que resulte en lisis ósea adyacente.8,9 

 

Los antimicrobianos profilácticos perioperatorios como las cefalosporinas son recomendados,y si existe infección se requiere continuar su uso por varios días más1,3 Debido a que muchas fracturas mandibulares son expuestas, ocurre contaminación bacteriana, por lo que se debe realizar un lavado copioso con solución salina y remover el tejido desvitalizado.

 

El objetivo primario de la fijación de las fracturas mandibulares es restaurar la oclusión normal y regresar la función masticatoria. Una mala oclusión puede resultar en artritis temporomandibular, masticación inadecuada, crecimiento anormal de los dientes, acumulación de sarro, enfermedad parodontal y apariencia cosmética inaceptable. 1,2,3

 

En el caso de fracturas conminuta o con perdida significativa de hueso, la restauración de la oclusión normal puede servir únicamente como una guía para el alineamiento de los  fragmentos que generalmente son preservados, a menos que sean muy pequeños inestables o avasculares, ya que si se mantienen pueden convertirse en secuestros óseos. 1

 

Se han publicado una gran variedad de técnicas para la estabilización y reparación de las fracturas mandibulares, dentro de las que se incluyen: bozales de cinta, alambres interdentales, alambres inter-fragmentarios, fijación interna con placas y tornillos, fijación esquelética externa, entre otros. 1

 

Manejo Médico

Se puede realizar por medio de un bozal de cinta (FIGURA 1) el cual es aplicado para sostener la mandíbula cuando los fragmentos tienen mínimo desplazamiento (por lo usual fracturas de rama mandibular), si son fácilmente reducibles, o si existe oclusión adecuada.2,3,4 Se utiliza una cinta alrededor del hocico del animal y otra que se ancla a esta y se pasa por detrás de los pabellones auriculares.2,4 El bozal debe permitir que el animal habrá la boca lo suficiente para lamer líquidos y dietas blandas. Las desventajas de esta técnica es que se puede producir eritema, es de difícil aplicación en gatos y en perros braquicefálicos por su nariz corta. Además al mantener la boca cerrada se puede ocasionar hipertermia al estar en ambientes cálidos o neumonía por aspiración si se producen vómitos. 2

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FIGURA 1  

El bozal de cinta se emplea en el tratamiento conservador de las fracturas de la mandíbula. En la mayoría de los casos su colocación es temporal hasta la estabilización quirúrgica.

 

Tratamiento Quirúrgico

El método apropiado para el tratamiento de las fracturas mandibulares, esta determinado por la inestabilidad y localización de la lesión. Las fracturas mandibulares que alteran la oclusión deben ser reducidas y estabilizadas quirúrgicamente. 2

La fijación con alambre ortopédico es uno de los métodos más usados para el tratamiento de las fracturas mandibulares, se pueden usar como cerclájes en fracturas sinfisiarias, como amarre interdental, interfragmentario o combinaciones de estos. El alambres interdental (FIGURA 2) se coloca en los dientes adyacentes a la línea de fracturar alrededor del cuello dental.2,4,5 La desventaja es que puede ocasionar irritación y necrosis por compresión a la gingiva. 4

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FIGURA 2 

El alambre interdental se coloca en la cavidad oral, alrededor de las `piezas adyacentes a la línea de fractura.

 

Los alambres interfragmentarios (FIGURA 3) se colocan para estabilizar fracturas relativamente sencillas, se emplean alambres de calibre .8 mm a 1 mm, que se colocan en forma perpendicular a la fractura y se ajustan para comprimirla. 2,5 Se tiene que tener cuidado de no afectar las raíces dentales, al perforar los orificios de paso.

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FIGURA 3

Los amarres con alambre ortopédico se emplean en fracturas estables y en general se colocan de manera perpendicular a la línea de fractura

 

Los clavos de Steinmann o los alambres de Kirschner se colocan de manera intramedular para la fijación de fracturas horizontales del cuerpo mandibular.3 Sin embargo debido a la dificultad de la inserción  y su poca capacidad para mantener la estabilidad, su uso ha sido descontinuado. 4

 

El fijador intraoral. (FIGURA 4) puede emplearse en fracturas rostrales y del tercio medio del cuerpo de la mandíbula; consiste en un fijador de acrílico que se coloca en la cara lingual de las piezas dentales y se sujeta mediante alambres entre los espacios. Sin embargo su uso es reducido por las complicaciones postoperatorias, como acumulación de alimento. 4,5

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FIGURA 4 

El fijador intraoral se construye con acrílico y se aplica en la cara lingual de las piezas dentales. Su principal complicación es la acumulación de alimento.

 

Fijación Externa

La fijación externa provee rigidez y estabilidad, con rápido retorno a la función masticatoria. 1

 

Puede emplearse para la resolución de gran cantidad de fracturas mandibulares, especialmente fracturas conminuta, fracturas con perdida de hueso y fracturas con extenso daño al tejido blando. También se le utiliza en casos de fracturas simples, múltiples o bilaterales, fracturas infectadas, en faltas de unión o unión demorada. 1,2,4 

 

La ventaja sobre la fijación interna es que no es necesario que los implantes se localicen justo en el sitio de fractura, esto es de gran importancia en fracturas contaminadas o infectadas, por otro lado debido a que la reducción y estabilización es cerrada, el flujo sanguíneo es preservado. 

 

Otras ventajas es el bajo costo, facilidad de aplicación y tolerancia por los animales. 1,2Los fijadores de acrílico, utilizan clavos y polimetil-metacrilato (acrílico dental).

 

 Se pueden colocar en diversas configuraciones, unilaterales o bilaterales, y dependiendo del método utilizado se adaptan a cualquier tamaño de perro y diversos tipos de fracturas 6,10 (FIGURA 5). 

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FIGURA 5 

La fijación esquelética es de gran versatilidad y por lo tanto se puede aplicar en la mayoría de las fracturas de la mandíbula

 

Los cuidados postoperatorios son simples y fáciles de realizar por los propietarios, como mantener limpio el fijador, alimentar con dieta blanda y prohibir los juguetes duros y carnazas. 2,4,5

 

Las placas ortopédicas se usan para estabilizar fracturas simples o conminuta, se aplican en la superficie mandibular ventrolateral; la placa se debe contornear para que haya buena alineación, debido a que la mala alineación provoca mala oclusión. En medicina humana se utilizan miniplacas maxilofaciales, que se han adaptado para su uso en veterinaria, estas son más fáciles de contornear y colocar. 2,7 En un estudio realizado en 15 perros y 3 gatos con fracturas conminutas, se evaluó la efectividad de las miniplacas y se observo retorno a la función masticatoria de bueno a excelente, apariencia cosmética buena y mínimas complicaciones. 7

 

Las radiografías postoperatorias se indican para evaluar la función y posición de los implantes, aunque la oclusión dental es más importante que la reducción precisa de los fragmentos. Se debe evaluar al paciente a las 2 semanas del postoperatorio y los controles radiográficos a las 4 semanas de la intervención, para valorar la reparación ósea. Posteriormente cada 6 semanas hasta la consolidación. Cabe mencionar que las fracturas mandibulares generalmente consolidan sin callos voluminosos. Los alambres interdentales, fijadores intraorales y fijadores externos se ser extraen cuando consolide la fractura, los alambres interfragmentarios y placas no se retiran a menos que causen problemas.

 

El animal debe consumir dieta blanda hasta que la fractura consolide, los juguetes masticables están contraindicados, así como masticar piedras, palos o juegos bruscos. La piel debe ser higienizada diariamente. El pronóstico en general es excelente si se realizan técnicas de manejo correctas. 

 

CASO CLÍNICO

Se presenta al Hospital Veterinario de Especialidades – UNAM, una Poodle de 18 meses de edad, cuyo motivo de consulta es que no podía comer (aunque tenía apetito), debido a que fue agredida por otro perro. Al examen físico se observaron constantes fisiológicas dentro de rangos de referencia y al examen ortopédico de la mandíbula se palpo crepitación en rama mandibular derecha, dolor en la región temporomandibular derecha y mala oclusión.

Se toma un estudio radiográfico de mandíbula, realizando las proyecciones laterales, oblicua y ventrodorsal; en donde se observa una fractura simple oblicua en tercio medio de rama mandibular derecha,. Se realizó hemograma, química sanguínea y electrocardiograma, para determinar la existencia de alteraciones concomitantes, así como prerrequisito para intervención quirúrgica. En el hemograma se observó anemia ligera no regenerativa y leucocitosis por neutrofilia relacionados al proceso inflamatorio. En el electrocardiograma se observa onda R muesqueada por probable hipoxia al miocardio. Dichas alteraciones fueron tomadas en cuenta para la preparación del plan anestésico.

 

La paciente fue hospitalizada y se le colocó un bozal temporal de cinta, para estabilizar la fractura. Se medicó con cefalotina 30 mg/Kg IV TID, ranitidina 2 mg/Kg IV BID, meloxicam 0.1 mg/Kg IV SID y buprenorfina 0.015 mg/Kg IV BID. Se alimento con dieta blanda alta en calorias, diluida con agua y administrada con jeringa.

 

Para el día 4 de hospitalización se realizar la reparación quirúrgica de la fractura, dadas las características de la lesión, se decide en primera instancia la corrección mediante alambre interdental, tras las odontosépsis. Sin embargo, una vez anestesiada la paciente y tras la limpieza dental e inspección minuciosa de la cavidad oral, se observa que la fractura es expuesta por detrás del tercer premolar, en este momento se decide utilizar la fijación esquelética externa, por lo que es necesario la intubación por de faringostomía para cerrar la boca y tener una adecuada oclusión durante la cirugía. 

 

Se coloca un fijador tipo Ia (uniplanar, unilateral), configuración 3:3, en cuerpo mandibular derecho, adyacente a la línea de fractura.(FIGURAS 6 Y 7) Tras la cirugía se coloca un collar isabelino, se continua con el tratamiento médico y dieta blanda, únicamente presentó ligera inflamación del tejido blando adyacente al fijador. 

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FIGURA 6

La mayoría de los perros aceptan de buen grado la permanencia del fijador esquelético. Sus cuidados son mínimos y fáciles de realizar por el propietario.

 

FIGURA 7 Proyección ventro dorsal de un estudio posquirúrgico inmediato. Se ap’recia la alineación de los fragmentos y la colocación de los clavos transcutaneos.

FIGURA 7
Proyección ventro dorsal de un estudio posquirúrgico inmediato. Se ap’recia la alineación de los fragmentos y la colocación de los clavos transcutaneos.

 

La paciente respondió favorablemente y 4 días posteriores a la cirugía se dio de alta hospitalaria. Un mes después de la cirugía regresó para evaluación y control radiográfico posquirúrgico (FIGURA 8). La paciente se encontró bien, no ha tenido incomodidad con el fijador, ni dificultad para comer. El aparato se observa en buenas condiciones y se realizó el estudio radiográfico donde se observó buena alineación de los fragmentos, formación de callo óseo en la línea de fractura.                                  

FIGURA 8  Estudio radiográfico de control a los 30 días. En esta proyección latero lateral se observa que la alineación de los fragmentos se mantiene, la formación discreta de callo sobre la linea de fractura es evidente.

FIGURA 8
Estudio radiográfico de control a los 30 días. En esta proyección latero lateral se observa que la alineación de los fragmentos se mantiene, la formación discreta de callo sobre la linea de fractura es evidente.

 

Se decidió mantener el fijador un mes más y valorar radiográficamente en 30 días. En el control correspondiente (60 días) se observa formación de callo óseo sobre la línea de fractura y pérdida de densidad ósea en los orificios 5 y 6 del fijador externo. (FIGURA 9) Por lo que se retiró el fijador y se dio de alta tras la consolidación de la fractura.

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FIGURA 9. 

Estudio radiográfico de control a los 60 días. En la proyección lateral se aprecia la consolidación de la fractura ya que la línea de fractura no es aparente; de igual manera se aprecia lísis ósea alrededor de los clavos transcutaneos, la lísis mencionada denota inestabilidad y es un parámetro para determinar el retiro del fijador.

 

Como ya se ha mencionado las fracturas de la mandíbula afectan a perros y gatos de cualquier edad, aunque son más susceptibles los animales jóvenes, como en este caso donde se presentó en una paciente de 18 meses de edad, tras un traumatismo ocasionado por otro perro, siendo una de las causas más comunes de fracturas mandibulares. 1,2

 

Las alteraciones al examen físico y ortopédico, de dolor, crepitación y mala oclusión son signos reportados en la literatura, tras fracturas a este nivel.1,2,8La paciente fue medicada con cefalotina vía intravenosa de acuerdo a las recomendaciones de antimicrobianos profilácticos perioperatorios y se continúo su uso por algunos días más. 1,3,8,9

 

Es importante destacar que la inspección minuciosa de la cavidad oral es necesaria para la elección de un método de reparación fracturaria adecuada, en este caso en un comienzo se tomo una decisión inadecuada al no haber hecho esta inspección minuciosa, afortunadamente se contaba con otra alternativa viable de tratamiento y con el  material necesario para realizarlo en ese momento.

 

De acuerdo a la literatura los fijadores esqueléticos pueden ser utilizados en fracturas contaminadas o infectadas ya que los implantes no se colocan en el sitio de fractura.1,2,4,6 Esta técnica permite un retorno rápido a la función masticatoria y buena adaptabilidad 1,3 de los animales al fijador, como ocurrió en este caso. 

 

Los cuidados postoperatorios son simples y sencillos de realizar por los propietarios,1,2,4 el fijador se encontró en buenas condiciones en la valoración postoperatoria un mes después de la intervención. 

Debido a que la reducción de las fracturas requiere de buena oclusión, la mayoría de las ocasiones se requiere cerrar completamente la boca del animal, durante la cirugía, por lo que es necesario una intubación por faringostomía o traqueostomía. 1,2,5   En este caso se utilizó la técnica de faringostomía con buenos resultados, la cicatrización de la herida en el sitio de incisión granulo adecuadamente a los 2 días de la intubación. Durante la intervención quirúrgica favoreció la buena oclusión y por lo tanto una mejor aplicación del fijador.

 

Se menciona que la consolidación de la fractura con aparatos de fijación externa ocurre de 3 a 5 semanas,1,2 en este caso se presentó hasta las 8 semanas posquirúrgicas.

 

CONCLUSIÓN

La decisión de elegir un método de fijación u otro va a depender, del tipo de fractura presente y localización de esta, es importante estar concientes que se debe contar con el material y equipo necesario para aplicar la técnica elegida, así como la experiencia y preferencia de cada médico, para su realización.

 

Siempre se debe de contar con 2 o más alternativas de tratamiento quirúrgico, ya que muchas veces no se observan alteraciones intraorales (exposición de la fractura, perdida de piezas dentales, fracturas de dientes, etc.), hasta que el paciente esta completamente anestesiado y permite la inspección minuciosa o hasta que se realiza un buen lavado de la cavidad oral.

 

El aparato de fijación esquelética externa es una buena elección, por su facilidad de colocación, mínimas complicaciones, cuidados posoperatorios y adaptabilidad a diversos tipos de fracturas, en nuestro caso se utilizó un fijador acrílico, con buenos resultados, el costo fue bajo por el material empleado, brindo comodidad y adaptabilidad rápida a la paciente así como buena estabilidad y retorno rápido de la función masticatoria, finalizando con una consolidación adecuada de la fractura.

 

LITERATURA CITADA

1. Davidson J. R., Bauer M. S. Fractures of the mandible and maxilla. Veterinary Clinics of North America: Small animal practice. 1992; 22(1): 109-119.

 

2. Welch F. T. Cirugía en Pequeños Animales, 2a edición, Ed. Intermédica, 2004. Buenos Aires Argentina; 964-977pp.

 

3. www.ivis.org. Fractures and Dislocations of the Mandible.

 

4. Brinker, Piermattei D. L., Flo G. L., Handbook of Small Orthopedics and Fracture Repair, 3a edición, Ed. Saunders, 1977. USA; 659-674pp.

 

5. Borjrab J. M. Medicina y Cirugía en Especies Pequeñas. Ed. Continental, 1975. México; 383-395pp.

 

6. Tomlinson J. L., Constantinescu G. M. Acrylic external skeletal fixation of fractures. The compendium – Small animal. 1991; 13(2): 237-241.

 

7. Boudrieau R. J., Kudisch M. Miniplate fixation for repair of mandibular and maxillary fractures in 15 dogs and 3 cats. Veterinary Surgery. 1996; 25:277-291.

  

8. www.ivis.org. Fractures of the skull.

 

9. Crossley D. A. Management of fractures of the mandible in small animals. In Practice. 2004 : 37.

 

10. Cook W. T. et al. Influence of an interdental full pin on stability of an acrylic external fixator for rostral mandibular fractures in dogs. Am J Vet Res. 2001; 62(4): 576-580. 

 

 

 

 

 

 

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