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VALORACIÓN DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON ENDOCRINOPATÍAS

MV EPCV Javier Coen Alfaro

 

 

Introducción

Los pacientes con endocrinopatías son parte de la consulta diaria en centros de medicina veterinaria alrededor del mundo. Las pruebas de laboratorio son indispensables para el diagnóstico acertado de estos pacientes y los médicos veterinarios conocemos y utilizamos las pruebas para el diagnóstico de las tres endocrinopatías más comunes en perros: hipotiroidismo, diabetes mellitus e hiperadrenocorticismo. 

 

Sin embargo, todo paciente diagnosticado con una endocrinopatía debe ser valorado regularmente para conocer su evolución clínica, cuantificar la regresión de las alteraciones clínicas y bioquímicas y ajustar o modificar protocolos terapéuticos. Las pruebas y protocolos de seguimiento de estos pacientes son distintos a los que se utilizan para el diagnóstico y es esencial que tanto el clínico como el patólogo clínico conozcan e interpreten adecuadamente estos análisis. 

 

 

Causas de falla en el tratamiento 

No siempre el paciente endocrino tiene una respuesta adecuada al tratamiento, es por esto que se le debe dar un seguimiento cercano al paciente y evaluar constantemente la respuesta clínica y las alteraciones clinicopatológicas. 

 

Se han identificado como causas de falla en el tratamiento:

Error en el diagnóstico inicial: las manifestaciones clínicas de las endocrinopatías muchas veces pueden confundir y llevarnos a errores en el diagnóstico, es por esto que se debe hacer un abordaje integral que relacione la presentación clínica, con las alteraciones clinicopatológicas y otras pruebas complementarias. Así como identificar las complicaciones propias de la enfermedad que pueden afectar la respuesta al tratamiento (ej. Infecciones de vías urinarias pueden provocar resistencia parcial a la insulina) 

 

Cooperación de los propietarios: siempre debemos asegurarnos de que los propietarios o la persona responsable de administrar el tratamiento entiende y puede aplicar el tratamiento, siguiendo las indicaciones de dosificación, horario y vía de aplicación (enteral, parenteral).

 

Errores del medicamento: aquí debemos considerar errores en el cálculo de la dosis, productos con distinta biodisponibilidad, mal manejo del medicamento, fecha de caducidad o medicamentos inapropiados para el manejo de la enfermedad diagnosticada. 

 

HIPOTIROIDISMO

El seguimiento debe hacerse en un principio cada 4 semanas hasta determinar una dosis adecuada. La relación de T4 libre y colesterol (0.7 xT4 libre (pmol/L)-Colesterol (mmol/L)) no es de utilidad para valorar a pacientes que ya están bajo tratamiento. En estos casos lo más recomendado es medir concentraciones de T4 total y TSH canino. Para realizar esta medición se debe administrar el tratamiento de manera normal al paciente y tomar una muestra de suero 4 horas después de la administración del fármaco. Los niveles séricos de estas hormonas, permiten evaluar la dosis, frecuencia de administración y la adecuada absorción por vía enteral. Los valores obtenidos deben ser correlacionados con la respuesta clínica del paciente. 

 

Se recomienda seguir la siguiente tabla (Modificado de Feldman & Nelson Canine and Feline Endocrinology and Reproduction) para la toma de decisiones en cuanto al ajuste de dosis de levotiroxina. Si la dosis y la frecuencia de administración son apropiadas, la concentración de T4 en suero pueden estar por encima del rango de referencia (2.5-4.5μg/dl) así como en el caso de la TSH la cual puede estar en el rango de referencia (menos de 0.6 ng/ml). 

Endo1

 

DIABETES MELLITUS 

En esta enfermedad se deben considerar muchos factores en el abordaje terapéutico, como lo son las diferentes preparaciones de insulina, el tiempo de acción de cada una, la identificación de enfermedades concomitantes y la dieta que debe recibir el paciente. Para esto disponemos de las mediciones tradicionales de glucosa, la tira reactiva de orina para identificar cuerpos cetónicos, pero también disponemos de herramientas para evaluar la dosificación y el control de la glucemia. 

 

Curvas de glucosa 

Para generar una curva de glucosa se debe mantener el horario de alimentación y de aplicación de insulina que el paciente tiene en su casa. Las muestras de sangre para glucosa se deben tomar cada 1-2 horas y es importante utilizar la misma técnica para medir glucosa todas las veces para poder hacer una comparación válida. El objetivo ideal es mantener una glucemia entre 100 y 250 mg/dL, si el nadir de glucosa es mayor a 150 mg/dL se debe aumentar la dosis, si es menor a 80 mg/dL se debe disminuir. 

 

Fructosamina

Son proteínas glucosiladas formadas por la unión no enzimática, irreversible de la glucosa con la albúmina y otras proteínas plasmáticas (principalmente IgG). La vida media de la fructosamina es de 2-3 semanas. Las concentraciones séricas de la fructosamina nos pueden ayudar a identificar períodos de hiperglucemia o hipoglucemia en las últimas 2-3 semanas. La fructosamina se puede disminuir hasta en un 10% en muestras conservadas en refrigeración. 

 

Hemoglobina glucosilada 

Se forma a partir de la unión no enzimática, irreversible de la glucosa con la hemoglobina. La vida media es de 2-3 meses y varía según el promedio de vida de los eritrocitos de cada especie. Para medir hemoglobina glucosilada se debe remitir sangre completa (EDTA) y el resultado se reporta en el porcentaje de hemoglobina que está ligado a la glucosa. La muestra es estable en refrigeración hasta por una semana. 

 

HIPERADRENOCORTICISMO 

En hiperadrenocorticismo se deben tomar en cuenta varios factores, lo primero es una ubicación correcta de la lesión que ocasiona la enfermedad: es dependiente de hipófisis, dependiente de adrenales o iatrogénico. La terapia que se va a instaurar depende de esto y también las pruebas para dar seguimiento. En este caso la regresión de los signos clínicos y la disminución cuantitativa de las alteraciones clinicopatológicas van a ser las herramientas que tenemos a mano para evaluar una respuesta adecuada al tratamiento. Es importante también valorar el apetito del paciente, si este presenta hiporexia o anorexia se debe descontinuar el tratamiento y realizar prueba de estimulación con ACTH. Esta prueba se recomienda realizarla durante los días 10-15 de inicio del tratamiento, 1 semana después del inicio de la fase de mantenimiento y cada 1-3 meses posteriores, esto con el fin de determinar que no se produjo una supresión completa en la producción de hormonas adrenocorticales. 

 

Prueba de estimulación con ACTH 

La prueba se puede hacer en cualquier momento del día y sin mucha preparación para el paciente. La prueba se puede hacer con gel de ACTH por vía intramuscular 1.0 o 2.2 UI/kg midiendo el cortisol basal y cortisol 2 horas después de la inyección. Se puede realizar la prueba con ACTH sintético en una dosis de 0.25 mg/perro IM, y en este caso las muestras se toman antes del ACTH y una hora después para medir cortisol. 

 

Bibliografía

Para más información se recomienda la siguiente bibliografía: 

 

Feldman EC, Nelson RW. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd ed. Saunders. 2003. 

Nelson, R.W., & C.G. Couto. 2009. Small animal internal medicine. 4a ed.Mosby, USA. 

Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. Wiley-Blackwell. 2nd edition. 2008. 

Villiers E, Blackwood L. BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology. Second edition, BSAVA 2005. 

Javiercoen@diagnosticoalbeitar.com 

 

 

 

 

 

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