Introducción

 

Como primer punto de discusión tenemos que el objetivo del artículo arriba mencionado nunca fue generar nuevos criterios de diagnóstico para la DAC y que estos criterios fueran utilizados por los clínicos para el diagnóstico de esta enfermedad. Los objetivos de este estudio eran describir una gran población de perros con DAC y comparar esta población con perros afectados por otras condiciones pruríticas crónicas, evaluar grupos de criterios predefinidos (criterios de Willemse y Prélaud) y determinar su sensibilidad y especificidad, determinar si pueden existir otros grupos de criterios y evaluarlos; y comparar perros con dermatitis atópica inducida por el alimento (DAIA) y perros con dermatitis atópica no inducida por el alimento (DANIA) y evaluar criterios seleccionados en cada población. 

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Otro punto de conflicto fue la forma en la cual se diagnosticó la DAC en los sujetos de estudio; el diagnóstico no se basó en el cumplimiento de criterios diagnósticos sino en la exclusión de otras enfermedades que pudieran parecerse clínicamente a la DAC y en el juicio clínico de cada investigador. En nuestro particular punto de vista como autores de ese escrito, esto representa un gran problema ya que la metodología para el diagnóstico de enfermedades cutáneas y el juicio clínico está sujeto a una gran variabilidad entre los diferentes clínicos y más aún de diferentes partes del mundo (participaron clínicos de 15 países diferentes de 3 continentes diferentes). Esta gran variabilidad se hace evidente al momento en que describen que del total de los 1542 sujetos incluidos en el estudio, 448 casos fueron excluidos por un diagnóstico inadecuado y/o más de dos diagnósticos. 

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Otro punto a tomar en cuenta es que para el diagnóstico de la DAIA en este estudio se realizó una dieta de eliminación con una duración de 6 a 8 semanas seguida de una dieta de provocación. En este caso, la duración de la dieta de eliminación pudo haber sido inadecuada ya que en un trabajo reciente (Olivry, et al. 2015) se evidenció que un porcentaje de pacientes necesita una dieta de hasta 13 semanas para el diagnóstico de la DAIA. Esto representa que probablemente algunos perros fueron diagnosticados erróneamente con DANIA debido a una inadecuada duración de la dieta de eliminación, y que la continuación de la dieta hasta las 13 semanas hubiera identificado a algunos de estos perros con DAIA. 

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Otro punto de discusión es la gran variabilidad geográfica de las distintas poblaciones de perros utilizados para el estudio; esta gran variabilidad geográfica pudo haber influido en la interpretación de la estacionalidad de los signos clínicos, la cual fue uno de los criterios analizados y que es importante determinar para la discriminación entre la DAIA y DANIA. En ciertos países incluidos en este estudio hay estaciones bastante marcadas, por ejemplo, países europeos, mientras que en otros también incluidos en este estudio no existe una marcada separación de estaciones y las condiciones son estables durante todo el año, por ejemplo, ciertos países de Sudamérica. A nuestro criterio lo mejor hubiera sido evaluar a estos perros en grupos separados en base a su localización geográfica. 

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Como se mencionó al principio, uno de los objetivos de este estudio fue comparar las características clínicas de los perros con DAC y perros con otras enfermedades pruríticas crónicas. Un problema que detectamos al momento en que se realizó esto es que los perros diagnosticados con DAC fueron comparados con perros con enfermedades que no constituyen un diagnóstico diferencial de la DAC, ya que su patrón de distribución y lesiones asociadas son muy diferentes a las que se encuentran en la DAC. Lógicamente, al momento de hacer la comparación con enfermedades tan diferentes, la frecuencia de presentación de ciertos criterios será mucho mayor para un grupo que para el otro. A esto se suma que el número de sujetos evaluados por grupo era muy disparejo (843 perros con DAC contra 253 perros sin DAC), lo que no cumple con una regularidad estadística al momento de evaluar los datos, lo que puede llevar a sobre o subestimar la sensibilidad y especificidad de los criterios. Otro hallazgo llamativo fue que para muchos de los criterios evaluados, no en todos los casos estudiados estaba disponible la información, por lo que la frecuencia de algunos de estos criterios de igual manera se pudo sobre o subestimar. 

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Al comparar las poblaciones de perros con DAIA y DANIA, los autores de este artículo encontraron que un porcentaje de perros con DANIA (10.5%) presentaron diarrea o heces pastosas de forma crónica, lo que generalmente es un hallazgo que se encuentra principalmente en los perros con DAIA, esto se podría explicar por lo expuesto anteriormente sobre la duración de la dieta de eliminación; al no haber realizado una dieta de eliminación durante un periodo suficiente (hasta 13 semanas) probablemente algunos perros con DAIA fueron diagnosticados con DANIA y es probable que sean estos últimos los que mostraron la diarrea o heces pastosas al no haberlos diagnosticado correctamente como perros con DAIA. 

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Otro hallazgo importante que encontraron cuando se realizó la comparación entre estos dos grupos fue que el prurito fue menos responsivo al tratamiento con glucocorticoides en los perros con DAIA comparado con los perros con DANIA. En este punto vale la pena recalcar la palabra “menos”, los pacientes con DAIA SI responden al tratamiento con glucocorticoides, aunque con menor intensidad que los perros con DANIA y esto no debería de entenderse como una falta de respuesta y mucho menos utilizarse como un criterio para distinguir entre estas dos entidades. Además, la valoración de la respuesta en muchas ocasiones es muy subjetiva (depende del propietario) y dependiente de la potencia, dosis y frecuencia del glucocorticoide utilizado. 

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Otro punto a considerar es el hecho de que para este estudio los sujetos de estudio fueron pacientes con DAC crónica, la presentación clínica de los perros con DAC crónica puede variar grandemente con la presentación clínica de los perros con DAC aguda, principalmente porque podemos encontrar lesiones asociadas a cronicidad (lesiones secundarias) y a infecciones secundarias, las cuales pueden distorsionar el patrón de distribución característico de la DAC y llevar a un diagnóstico incorrecto. 

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Otro punto que nos llamó la atención en este estudio fue el hallazgo de que dos criterios estaban altamente asociados con condiciones que no son DAC, estos son, márgenes de los pabellones afectados y área lumbosacra afectada. Este hallazgo puede estar asociado a una sobrerrepresentación de perros con dermatitis alérgica a la picadura de la pulga (DAPP) y con sarna sarcóptica en el grupo de los perros afectados por otras condiciones pruríticas crónicas; esto último representaría que la frecuencia de presentación de estas dos áreas afectadas en este último grupo, comparado con el grupo de perros con DAC, probablemente fue mucho mayor y esta ser la razón por la cual se asociaron a otras enfermedades que no son DAC. También es importante recalcar que un perro con DAC en el cual la pulga es su principal inductor también puede presentar lesiones en el área lumbosacra y, que el no hallazgo de lesiones en esta área, no debería de representar un criterio para el diagnóstico de la DAC. La misma situación ocurre con los márgenes de los pabellones, que también pueden estar afectados en perros con DAC. 

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Es importante hacer énfasis en que la metodología para el diagnóstico de la DAC a partir de la “exclusión” de otras enfermedades no debe de ser realizada, en nuestra opinión lo correcto sería utilizar el término “tratamiento” de las posibles complicaciones de la DAC (es sencillo evidenciar las complicantes por medio del reconocimiento de las lesiones, sus patrones de distribución, configuración y de las pruebas dermatológicas básicas) ya que; el diagnóstico definitivo se debería de realizar después de controlarlas. Si abordaras a todos los pacientes que presentan prurito como una posibilidad de DAC, ¡¡todo sería DAC!! y no se comprendería la importancia del razonamiento del examen, elección de pruebas y razonamiento dermatológico, entre una dermatosis no prurítica que se “complicó con infecciones” y otra dermatosis de origen inflamatorio que por si sola causa comezón con diferencias en las áreas de afectación.

 

Por último, es importante recordar que estos criterios no son aceptados como una guía para el diagnóstico de la DAC a nivel internacional y que la intención del artículo a partir del cual surgieron no era generar nuevos criterios para el diagnóstico de la DAC y, por lo tanto, no deberían de ser utilizados para tal objetivo y más aún con los expuesto en esta discusión.