1. Introducción
Introducción
El ligamento cruzado craneal (LCC) es componente importante de la articulación de la rodilla ya que previene el desplazamiento craneal de la tibia respecto al fémur, la Hiperextensión de la rodilla; limita la rotación interna de la tibia y evita su movimiento excesivo en varo y valgo en flexión. La ruptura del LCC es frecuente, puede ser total, aunque en ocasiones hay rupturas parciales que tarde o temprano terminan siendo totales. No se conoce la razón exacta por la que se da la ruptura del LCC, sin embargo, se propone como condición multifactorial, donde elementos como el inmunológico, (se ha encontrado en el líquido sinovial anticuerpos contra la colágena del ligamento) factores hormonales como el exceso de corticosteroides exógenos o endógenos como en el hiperadrenocorticismo pueden provocar degeneración del ligamento, asimismo el hiperestrogenismo. Hay factores morfológicos predisponentes como la obesidad, la mala alineación de los miembros pélvicos, etc. Además hay rupturas traumáticas, que ocurren principalmente en animales jóvenes de gran actividad física.(1)
Debido a la alta frecuencia de la falla del LCC se han desarrollado gran número de técnicas para su corrección, sin haber encontrado la técnica ideal que sustituya por completo la función del ligamento con mínima tendencia a las complicaciones. Se han propuesto, técnicas intracapsulares que pretenden sustituir la función del ligamento, con gran índice de fracaso, por lo que se ha optado, más recientemente por técnicas modificadoras de la biodinámica, como el adelantamiento de la tuberosidad tibial (ATT) o la nivelación del plato tibial (TPLO), que neutralizan el empuje craneal tibial al que está sometida la articulación; además de técnicas extracapsulares que limitan el movimiento de cajón y que están basadas en tunelizaciones en la tibia y el fémur sobre puntos isométricos donde en los movimientos normales de la articulación no hay tensión del implante. Dentro de estas técnicas extracapsulares se encuentra la de Tight Rope.(1)
La técnica Tight Rope emplea un implante (Liga Fiba), donde se realiza primero una perforación con broca de 2.5 mm en el aspecto lateral de la tibia, al nivel del tubérculo de Gerdi, que se expone al retraer hacia caudal el ligamento extensor digital largo; se perfora a 45° respecto al eje largo del hueso, hacia medial y proximal. Posteriormente, se realiza la perforación en el cóndilo lateral del fémur, en un punto craneodistal de la fabela, a 45° respecto al eje largo del fémur, hacia medial y distal. Se pasa la sutura a través del orificio lateral de la tibia hacia medial y luego a través orificio medial del fémur hacia el lateral. Se coloca un botón entre el hueso y la sutura en el orificio lateral del fémur y otro en la tibia, donde se anuda, con una tensión suficiente para permitir un movimiento de cajón de 3-4 mm máximo, “apretado pero no muy apretado”. Se anuda con 4 nudos simples manuales y se corta la sutura.
La técnica Tight Rope tiene como ventajas que es el único procedimiento extracapsular que se puede implementar en perros mayores a 15 kg y corrige la rotación interna de la tibia; además de que se necesita relativamente poco equipo para colocarla, lo que se traduce en un menor costo de inversión inicial ya que el implante es más económico en comparación de la técnica TTA por ejemplo.
La estabilización extracapsular ideal elimina el movimiento de cajón excesivo, permite la función completa de la rodilla y provee estabilidad a largo plazo, sin embargo, se ha visto que hay complicaciones a largo y corto plazo relacionadas con el uso del implante. En un estudio donde recolectaron información de 21 centros donde realizaban la técnica de Tight Rope, en 773 casos encontraron una incidencia de complicaciones del 9.2%. Se ha visto que la sutura tiende a fallar a las 6 a 8 semanas posquirúrgicas, tiempo suficiente para permitir la formación de fibrosis periarticular que puede brindar estabilidad en la articulación(2)
Casos Clínicos
Se presentaron al Hospital Veterinario de Especialidades-UNAM tres perros a los que se diagnosticó ruptura del ligamento cruzado craneal (RLCC), se les realizó la técnica Tight Rope y presentaron complicaciones relacionadas con el procedimiento y evolución.
El primer caso fue un Bóxer macho castrado, de 5 años de edad y 29 kg de peso. Llegó por primera vez con claudicación grado II y cajón positivo del MPD, se le diagnosticó RLCC y seis días después se realizó el procedimiento quirúrgico, dándose de alta hospitalaria con claudicación II y cajón controlado.
A los 60 días posquirúrgicos, era un paciente con ligera atrofia muscular, claudicación grado I y el cajón controlado. 15 días después se presentó con claudicación grado III a la caminata y IV al trote; a la manipulación de la rodilla presentaba algesia, crepitación y aumento de volumen, aunque el cajón permanecía controlado. Se tomó estudio radiográfico de la articulación femoro tibio patelar donde se observaron áreas radio lúcidas correspondientes a la tunelización realizada transquirúrgicamente, sin embargo, el tamaño de dichas áreas era mayor que el realizado en la cirugía, sugerente de lisis ósea alrededor del implante, por lo que se decidió retirarlo. (Imagen 1A y 1 B)
Tomado en cuenta la reacción lítica se decidió retirar el implante; este se obtuvo íntegro y se envió a cultivo bacteriológico, el cual resultó negativo a desarrollo bacteriano. El segundo caso era un perro mestizo macho de 2 años de edad y 29 kg de peso, quien acudió al servicio de Ortopedia con antecedentes de claudicación del MPD con dos semanas de evolución. Al examen ortopédico presentó claudicación grado II del MPD y cajón positivo bilateral, se diagnosticó RLCC bilateral. Presentaba evidencia radiográfica de enfermedad articular degenerativa en ambas rodillas. 20 días después se realizó cirugía con técnica de Tight Rope bilateral y se dio de alta hospitalaria con claudicación I bilateral y cajón controlado. A los dos meses de evolución presentaba ligera atrofia muscular del MPD, claudicación I del MPD y el cajón permanecía controlado. Sin embargo, cuatro meses después de la cirugía presentó atrofia muscular en miembros pélvicos, claudicación I del MPD y II del MPI, cajón controlado, crepitación y aumento de volumen en ambas rodillas. Se tomó estudio radiográfico de las articulaciones femorotibiopatelares donde se observó las tunelizaciones del Tight Rope agrandadas, compatible con probable lisis ósea alrededor de la sutura. (Imagen 2A y 2 B)
Se decidió retirar ambos implantes (Imagen 3) y se enviaron a cultivo bacteriológico, el implante del MPD resultó negativo a desarrollo bacteriano, mientras que el del MPI fue positivo a Citrobacter spp. sensible a norfloxacina Como antibioterapia por el retiro de los implantes se prescribió cefalexina a 30 mg/kg PO BID 7 días, quince días después del retiro de los implantes, presentó mejoría considerable ya que a la estática no presentaba alteraciones, a la dinámica no había claudicación y a la manipulación únicamente se encontró algesia ligera en la rodilla derecha.
El tercer caso fue un Beagle, macho de nueve años de edad y 11 kg de peso. Un año antes tuvo RLCC del MPI, la cual se trató quirúrgicamente con técnica Tight Rope, Catorce meses después regresó al HVEl debido a que presentaba claudicación grado II y cajón positivo del MPD; se diagnóstico RLCC. Radiográficamente se observó enfermedad articular degenerativa moderada en ambas rodillas. Un mes después se realizó la cirugía empleando la técnica de Tight Rope; cuando se dio de alta, no apoyaba el MPD, tenía claudicación IV y cajón controlado. A los 11 días posquirúrgicos presentaba, claudicación II, cajón controlado y algesia en el MPD. A la semana siguiente tenía claudicación IV del miemo miembro, el cajón permanecía controlado, había algesia y crepitación en la rodilla. Se tomaron estudios radiográficos de ambas rodillas donde se observó signos asociados a enfermedad articular degenerativa y la tunelización del implante era visible pero sin evidencia de osteólisis adyacente. (Imagen 4A y 4B) En este caso, se decidió realizar tratamiento médico, por lo que se le recetó prednisona a dosis de 0.5 mg/kg PO SID 15 días y cefalexina 30 mg/kg PO BID 15 días. A la revisión siguiente, 2 semanas después había notoria mejoría ya que a la estática no presentaba alteraciones, a la dinámica claudicación grado II del MPD y a la manipulación el cajón era negativo y no presentaba algesia.
(Imagen 4A y 4B) En este caso, se decidió realizar tratamiento médico, por lo que se le recetó prednisona a dosis de 0.5 mg/kg PO SID 15 días y cefalexina 30 mg/kg PO BID 15 días. A la revisión siguiente, 2 semanas después había notoria mejoría ya que a la estática no presentaba alteraciones, a la dinámica claudicación grado II del MPD y a la manipulación el cajón era negativo y no presentaba algesia.
Discusión
En un estudio en el 2010 James L. Cook et al. realizaron la comparación de la evolución clínica a los seis meses posquirúrgicos entre la técnica de Tight Rope y la de nivelación del plato tibial, en cuanto a grado de dolor, funcionamiento de la articulación y progresión radiográfica de osteoartrosis. Encontraron que no hay diferencia estadísticamente significativa entre las dos técnicas. Sin embargo, informan que los tiempos quirúrgicos y anestésicos son significativamente menores cuando se realiza Tight Rope. De las complicaciones que encontraron con la técnica extra capsular, tuvieron una incidencia de 17% en 24 casos, siendo estas: inestabilidad o fallo del implante, infección, daño a meniscos y seroma.(2)
En medicina para humanos también se emplea el implante de Tight Rope, aunque lo aplican para estabilizar otras patologías en clavícula y tobillo, sin embargo, hay artículos donde informan complicaciones con el uso del implante. Un estudio del Reino Unido del 2012, en 102 casos donde emplearon el implante, a los 85 días posquirúrgicos lo tuvieron que remover en 8 casos debido a osteomielitis alrededor del implante, osteólisis aséptica dolorosa alrededor del implante, falla en la estabilización y dolor inesperado.(3) En otro artículo del mismo año, informan como causas de retiro del implante: irritación del tejido blando, inflamación sobre el botón medial, infección y osteólisis del hueso adyacente al botón.(4)
Clínicamente, en medicina veterinaria han observado que los perros de raza Bóxer y Staffordshire Bull Terrier presentan mayor incidencia de complicaciones cuando se les coloca Tight Rope, por lo que se realizó un estudio retrospectivo en el 2013, donde observaron que en una población de 210 casos, los Bóxers presentaron complicaciones en un 32% con respecto al total de su raza, mientras los Staffordshire Bull Terriers, las tuvieron en un 23.3%, a comparación del grupo control, representado por perros de otras razas, quienes solo tuvieron complicaciones en el 6.3% de los casos. Comprobando que hay una incidencia significativa de complicaciones asociadas a estas dos razas. Respecto a los Bóxers, lo que se encontró con más frecuencia fue daño meniscal retardado (30.88%), fallo del implante (15.4%) e infección en el 15.4%. La hipótesis por la que se da esta mayor incidencia de complicaciones posquirúrgicas, es que los Bóxers tienen predisposición genética a la ruptura del ligamento craneal cruzado, ya que morfológicamente tienen los miembros pélvicos hiperextendidos a comparación de otras razas, lo que hace que la tibia quede posición más horizontal y por ende se presente mayor empuje tibial craneal, por lo que al momento de controlar el movimiento de cajón mediante Tight Rope, este empuje mantiene al implante bajo una tensión constante, lo que lo predispone a mayor incidencia de daño meniscal tardío y ruptura del implante.(5)
Respecto a la tensión del implante, tiene mucho que ver el punto isométrico, recordando que no se ha encontrado un punto ideal donde no haya tensión de la sutura en los movimientos normales de la rodilla, y por lo tanto se han propuesto diversos sitios para realizar al tunelización por donde quedará insertado el implante. En la técnica que se practica de manera rutinaria, se realiza esta perforación sobre el tubérculo de Gerdi, en la tibia, sin embargo, Hulse et al. en el 2011, encontró que en este punto, hay aumento de la tensión de la sutura en la flexión completa de la rodilla, por lo que propone realizar la tunelización en la protuberancia ósea caudal al surco del tendón digital largo, evitando así esta tensión al momento de flexionar y proporcionando la estabilidad deseada en los demás movimientos de la articulación.(6)
La tensión en sí que se debe realizar transquirúrgicamente para fijar la sutura, es cuestión aún muy subjetiva, donde el cirujano tiene que tensionar lo suficiente para limitar el movimiento de cajón, pero no demasiado como para anularlo, o dejar holgada la sutura. Las consecuencias de sobretensionar el implante son: disminución del rango de movimiento de la rodilla, aumento de las fuerzas compresivas, rotación tibial excesiva y falla temprana del implante. Por el contrario, las consecuencias de una sutura con tensión baja es inestabilidad permanente de la articulación, dolor, pérdida de la función del implante y daño meniscal.(7)
Hay que considerar como otro factor, la subjetividad que representa tensionar manualmente el implante, ya que inconscientemente se puede ejercer mayor o menor presión sobre éste. Lo cual fue comprobado en un estudio realizado en el 2012 por A. L. Dunn et al, donde compararon y midieron la tensión aplicada en las técnicas de tres cirujanos quienes colocaron suturas fabelo-tibiales en 15 cadáveres y observaron que hay variación marcada en la tensión aplicada entre cada técnica de los cirujanos y entre ellos mismos, ya que la diferencia media entre las técnicas de un mismo cirujano varió de 0-14 N, mientras que la variación entre los tres cirujanos fue de 6 a 30.7N.(7)
Respecto a la resistencia del implante, en las técnicas extracapsulares se ha propuesto al utilización de diversos materiales de sutura, desde los monofilamentos como el nylon hasta multifilamentos derivados de materiales tan resistentes como el kevlar, como lo son las suturas FiberTape, FiberWire, LigaFiba, entre otras. En el 2012 se realizó un estudio comparativo de la resistencia de estas suturas, sometiéndolas a fuerzas de tensión y elongación hasta el punto de romperse, con lo cual mostraron que el material LigaFiba resultó ser el más resiste al soportar cargas de hasta 1200 N, este material es ocupado en los implantes implementados en el HVE-UNAM. Por el contrario, el nylon fue el más débil, rompiéndose a los 400 N de carga.(8)
Al analizar los casos clínicos mostrados anteriormente, se pudieron descartar algunas complicaciones con la técnica Tight Rope, sin embargo hay otras que pueden quedar como probables. En el caso del Bóxer, mediante el cultivo negativo se descartó infección, además de ruptura del implante ya que se recuperó íntegro al momento de retirarlo, sin embargo, no se puede descartar que haya presentado osteólisis aséptica secundaria a rechazo al material del implante, ya que fue lo que se observó radiográficamente y está publicado en medicina humana; también no se podría descartar probable tensión alta del implante, ya que no se midió transquirúrgicamente y es causa frecuente del fracaso del implante.
En el caso del mestizo, el resultado del cultivo en el MPI fue positivo a Citrobacter spp, que es una enterobacteria que se puede encontrar sobre la piel, lo que puede indicar infección subclínica en el implante, que pudo haberse adquirido al momento de colocarlo, o bien, que la muestra enviada a cultivo se haya contaminado al momento de recuperarlo o en los pases en el laboratorio. Respecto al implante en MPD, resultó negativo a desarrollo bacteriano, lo que descarta infección de esta sutura; y también se obtuvieron íntegros los implantes, por lo que la posible ruptura de la sutura no se considera. Ya que fue una condición bilateral, la tensión alta no se puede descartar, además de que haya habido inflamación del tejido blando secundario a rechazo al implante, ya que la mejoría clínica después de retirarlos fue evidente.
Por último, el caso del Beagle, a pesar de que en él no se realizó retiro del implante, hay que considerar dos aspectos importantes: que presenta un implante Tight Rope funcional en el MPI desde hace un año, el cual no le ha dado molestias y que tuvo respuesta excelente y rápida al tratamiento médico con corticosteroides a dosis antiinflamatorias y la administración de antimicrobiano. Con lo anterior, se puede descartar un probable rechazo al implante, ya que de haber sido la causa, debería tener presentación bilateral y radiográficamente no se observó osteólisis alrededor del implante. Sin embargo, quedan como causas probables de la falla del implante, inflamación del tejido blando, ya sea por tensión alta del implante o infección.
Conclusiones
Con lo observado en los casos clínicos y lo publicado en medicina humana, la falla en los implantes Tight Rope se puede deber a rechazo al material de la sutura. También otro factor que se debe descartar de manera rutinaria, son procesos de osteomielitis e infección del tejido blando secundario al implante.
Respecto al punto isométrico utilizado de rutina, que es en el tubérculo de Gerdi, también puede ser un factor que pudiera estar predisponiendo al fracaso del implante, por lo que sería pertinente cambiarlo al sugerido anteriormente y realizar estudios al respecto de la evolución clínica.
Es necesario establecer la tensión exacta para la sutura transquirúrgicamente, ya que así se evitarían complicaciones relacionadas con sobretensión.
Por último, es importante evaluar transquirúrgicamente el posible daño a los meniscos, ya que es una complicación asociada a la ruptura del ligamento craneal cruzado per se, y también, tardía a falla en la técnica Tight Rope.
Bibliografía
-
Slatter D. Tratado de Cirugía en Pequeños Animales Tomo 3. ed. Intermédica, Argentina, 2006. 3ra ed: 2391-2392
-
Cook JL, Luther JK, et al. Clinical Comparison of a Novel Extracapsular Stabilization Procedure and Tibial Plateau Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Deficiency in Dogs. Veterinary Surgery 2010; 39: 315–323
-
Storey P, et al. Complications of Suture Button Ankle Syndesmosis Stabilization with Modifications of Surgical Technique. Foot & Ankle International September 2012; 33(9): 717-721 Naqvi GA, et al. Tightrope fixation of ankle syndesmosis injuries: Clinical outcome, complications and technique modification. Injury, Int. J. Care Injured 2012; 43: 838–842
-
Naqvi GA, et al. Tightrope fixation of ankle syndesmosis injuries: Clinical outcome, complications and technique modification. Injury, Int. J. Care Injured 2012; 43: 838–842
-
Levien AS, Brodbelt DC, Arthurs GI. Retrospective analysis of complications and outcomes in Boxers and Staffordshire Bull Terriers undergoing cranial cruciate ligament surgery .Australian Veterinary Journal. 2013; 91(6): 220-225
-
Kishi EN, Hulse D, et al. Extra-Articular Stabilization of the Canine Cranial Cruciate Ligament Injury Using Arthrex Corkscrew and FASTak Anchors. Open Journal of Veterinary Medicine, 2013; 3: 156- 160
-
Dunn AL. et al. Inter- and intra-operator variability associated with extracapsular suture tensioning. An ex vivo study. Vet Comp Orthop Traumatol 2012; 25: 472–477
-
Rose ND et al. Mechanical Testing of Orthopedic Suture Material Used for Extra-Articular Stabilization of Canine Cruciate Ligament-Deficient Stifles. Veterinary Surgery 2012; (41): 266–272
Complicaciones asociadas
a la técnica Tight Rope
para corrección de ruptura
de ligamento cruzado
craneal. Informe de 3 casos.
PALABRAS CLAVE > Tigth Rope > ligamento cruzado craneal > varo > valgo > procedimiento extracapsular > implante
González Fortozo M1
Islas Espinosa Hilda M2
Hernández Arellano M3
Santoscoy Mejía C4
1.- Residente Hospital Veterinario de Especialidades UNAM
2.- Interno Hospital Veterinario de Especialidades UNAM
3 y 4.- Académicos del servicio de ortopedia del Hospital Veterinario UNAM
Resumen
