Craneotomía osteoclástica suboccipital con colocación de malla

Lesión Cerebral

La lesión cerebral grave está asociada a una elevada mortalidad. Aunque no existe un protocolo estandarizado para su tratamiento, si existen ciertos criterios establecidos con el objetivo de lograr mantener una adecuada perfusión cerebral (2). El tratamiento debe ser lo más pronto posible, para permitir una mayor recuperación de las funciones neurológicas del paciente.

Existen causas endógenas y exógenas generadoras de una lesión cerebral; dentro de las causas más frecuentes de trauma craneal en perros y gatos se reportan los accidentes de tráfico, las caídas, las mordeduras por otros animales, las heridas de balas, agresiones. El impacto o daño primario suele dañar mecánicamente los tejidos intracraneanos, rompiendo axones, vasos sanguíneos y otros elementos del tejido cortical. El daño inicial suele desencadenar numerosas alteraciones fisiológicas (metabólicas, vasculares, neuroexitación, obstrucción ventricular, entre otros) las cuales repercutirán directamente en el aumento de la presión intracraneana (PIC), si esta última llegara a elevarse drásticamente se podrán sobrevenir herniaciones cerebrales, cuyo desenlace es irreversible y fatal (2,4,6).

La fisiopatología del trauma cerebral presenta su mayor complejidad en la alteración que se genera en la PIC, la cual es de suma importancia por sus efectos sobre la perfusión cerebral (2,8).

Los cambios bioquímicos y metabólicos presentes en la lesión cerebral son parte de la lesión secundaria la cual es consecuencia de la lesión primaria o inicial, estos cambios pueden culminar en necrosis encefálica o herniación cerebral. Dentro de los cambios que se van generando se consideran las alteraciones vasculares, en la que la perdida de autorregulación vascular produce una disminución progresiva de la perfusión sanguínea e isquemia. La excitoxicidad se da cuando la hipoperfusión tisular genera una mayor entrada de calcio a nivel intracelular y por ende se genera edema citotóxico, produciendo activación de proteasas, lipasas, radicales libres, consumo energético y liberación de mediadores inflamatorios; estos mediadores alteran la barrera hematoencefálica produciendo liberación de sustancias toxicas y de macrófagos. El edema cerebral generado puede alcanzar su punto máximo en las 24 a 48 horas, pero suele persistir periodos de hasta 1 semana. El producto de todos estos cambios es el descontrol de la presión intracraneana (PIC), así como la apoptosis celular, necrosis y muerte neuronal (3,5).

Cirugía Intracraneal

La cirugía intracraneal está indicada en diversas situaciones dentro de las que se incluyen: la extirpación de masas tumorales, descompresión del tejido traumatizado, la corrección de fracturas de cráneo deprimidas, toma de biopsias corticales entre otras(1).

El abordaje intracraneano se describía en medicina veterinaria como craneotomía (incisión dentro del cráneo sin retirar un colgajo óseo) o craniectomía (resección de un colgajo óseo); hoy en día se ha extendido el termino de craneotomía sin hacer diferenciación entre una u otra. Actualmente en medicina humana se ha adoptado el término general de craneotomía con la especificación de osteoplástica (cuando no se retira colgajo óseo) y craneotomía osteclástica (cuando se realiza resección de un colgajo óseo)(10). Se describen cuatro técnicas basado en el abordaje quirúrgico al cráneo: craneotomía transfrontal, rostrotentorial, de la fosa caudal y suboccipital (1,4,6).

La craneotomía suboccipital permite acceder al cerebelo caudal, el tronco del encéfalo en su porción caudodorsal y la medula espinal craneodorsal. Esta técnica quirúrgica permite lograr una descompresión, resección de masas; así como para el tratamiento de la enfermedad de Chairi(6).

Para la planeación y realización de una neurocirugía intracraneal es de vital importancia el contar con un estudio de imagenología avanzada (Resonancia Magnética RM o Tomografía Computarizada TC) así como el conocimiento anatómico del encéfalo por parte del neurocirujano.

Tomografía Computarizada TC

La TC, es una técnica de imagen que utiliza rayos X y que obtiene múltiples proyecciones que al ser registradas por un ordenador este podrá calcular el grado de atenuación de los distintos puntos y crear así una imagen final. Se considera el estudio idóneo para la valoración de la estructura ósea del cráneo ya que proporciona un buen detalle del tejido óseo, también es idóneo para pacientes críticos ya que es una técnica de mucho menor duración en comparación con la RM (6,8,9).

Resonancia Magnética RM

Técnica de imagen que mediante el uso de un campo magnético y la producción de ondas de radiofrecuencia controladas por un ordenador logra alterar el estado de equilibrio molecular del paciente y al retomar su equilibrio molecular se emite una señal que es captada por unas antenas especiales, logrando formar la imagen final. Es el estudio de mayor elección para el encéfalo, medula y nervios periféricos; esto debido a su mayor resolución de contraste de tejido blando en múltiples planos en comparación con otras técnicas de imagen (6,8,9).

Caso Clínico

Paciente chihuahua macho de 3 años de edad que ingresa de urgencia con historia clínica de que fue mordido por un congénere. A la valoración clínica neurológica el paciente presentaba alteración de la conciencia con un estado de excitación generalizada, ataxia no ambulatoria, sin poder mantener la postura corporal ni en postración ni en tetrapedestación, presenta signos de decerebelación marcados por la rigidez extensora de los miembros anteriores y opistótonos, presentaba también anisocoria, perdida de la visión, protusión del globo ocular bilateral y hemorragia del conducto auditivo izquierdo. Perdida de continuidad de la piel en región occipital, parietal derecha y temporal y pabellón auricular izquierdo.

El paciente es ingresado para intentar estabilizar los signos asociados al trauma craneoencefálico, se inicia tratamiento a base de furosemida y manitol con el fin de disminuir la presión intracraneana, se induce en coma barbitúrico al paciente y se proporciona oxigenoterapia mediante sonda endotraqueal las primeras 24 horas, se realiza fluidoterapia, se administra succinato sódico de metilprednisolona y se inicia antibioterapia con ceftriaxona.

A las 72 horas de hospitalizado el paciente es capaz de mantener una postura en esfinge, su estado de conciencia es de deprimido, deglute líquidos y sólidos de forma independiente, se realizan estudios radiográficos simples de cráneo donde se observa la presencia de esquirlas óseas a nivel caudal del cráneo, por lo que se decide realizar estudio de imagen avanzada mediante tomografía computarizada así como resonancia magnética. Mediante estos estudios se determina que el paciente presenta fractura del hueso temporal derecho y fractura múltiple deprimida del hueso occipital que generó 6 fragmentos óseos que se encontraban comprimiendo y dañando el tejido cerebelar.

En base a los signos del paciente y a los hallazgos obtenidos en el estudio de imagen se decide realizar cirugía intracraneal para corrección del defecto generado por la fractura deprimida del hueso occipital, descomprimir el tejido cerebelar y corregir el defecto en el agujero magno mediante colocación de una malla de polipropileno, con la finalidad de evitar futuras lesiones del tejido cortical y una posible herniación cerebelosa. La colocación se realizó mediante la realización de cuatro orificios donde se introdujo material de sutura absorbible que estaría sujetando la malla al tejido óseo sano y con ello cubrir el defecto, el resto de la malla se sujetó al tejido muscular periférico.

El paciente evoluciona favorablemente y es remitido a casa al mes postquirúrgico ya presentando solamente una marcha ataxia de origen cerebelar, habiendo recuperado la visión y presentando un estado de conciencia alerta y responsivo. Se ha valorado a los 3 y 6 meses postquirúrgicos, el paciente está sin mayores signos que la marcha atáxica de origen cerebelar la cual ha ido disminuyendo conforme va pasando el tiempo.

Discusión

Aun cuando tengamos signos neurológicos evidentes en el paciente y el estudio radiográfico reporte alguna perdida de continuidad ósea, dada la limitada capacidad de estos para evidenciar las lesiones en el tejido encefálico, la realización de imagenología avanzada nos permitió establecer una terapéutica adecuada y a tiempo.

La fractura múltiple deprimida de cráneo en la región suboccipital, fue lo que nos llevó a la realización de un procedimiento quirúrgico mediante craneotomía suboccipital, con el fin de permitir que el paciente pudiera tener una óptima recuperación y en menor tiempo.

Aun cuando no existen reportes que establezca antecedentes de las repercusiones o beneficios a corto y largo plazo de la técnica quirúrgica con la colocación de una malla de polipropileno a diferencia de una malla de titanio o una placa de microfragmentos porosa de titanio que es como suele corregirse estos defectos. Se decide colocar una malla de polipropileno como medio físico con el fin de que permitiera contener el tejido intracraneal, disminuyendo la probabilidad de una herniación futura y ofreciendo una protección física que disminuya el riesgo de un daño del tejido cerebelar por contacto directo.

Conclusión

Los estudios de imagenología avanzada nos permiten obtener un conocimiento mayor de las afecciones intracraneanas y nos permite implementar la mejor terapéutica para cada caso en particular, no quedándonos a la espera de la manifestación clínica del paciente únicamente.

El objetivo de colocar un malla de polipropileno fue con el fin de corregir el defecto generado por la fractura múltiple y ante la imposibilidad de reparar la lesión con el tejido óseo fragmentado y con la base de que una craneotomía osteoplastica ofrece una mejor protección al tejido cortical que una craneotomía osteclástica, fue como se eligió este medio como resolución para este caso.

La colocación de una malla de polipropileno como medio físico para reparar el defecto en la bóveda craneana, a pesar de no ser un procedimiento habitual y de no existir antecedentes que reporten el grado de beneficio o complicaciones que pueda ofrecer esta técnica, resultó ser una técnica de menor costo y por el momento con una evolución favorable para el paciente.

El monitoreo y valoración futura del paciente nos permitirá saber cómo es que la malla puede o no estar afectando al paciente y poder reportar lo beneficioso o contraproducente de la técnica quirúrgica.

Bibliografía

Bojrab,J., Ellison, G., Slocum, B. (2001). Técnicas actuales en cirugía de pequeños animales. 4° Edición. Editorial Intermédica Buenos Aires, Argentina pp: 80-82.
Bojrab, J., Monnet, E. (2011). Mecanismos de enfermedad en cirugía en pequeños animales. 3° Edición. Ed. Intermédica. Buenos Aires, Argentina. Pp: 200-215.
Kennth, J. Dobatz, M., Beal, W., S yring R. (2011). Manual of Trauma Management in the dog and cat. Ed. Wiley-Blackwell. U.K. Pp: 136-152.
Mininguez, J.J. (2016). Manual práctico de Neurología Veterinaria. un paso más para el diagnóstico y tratamiento. Ed. Grupo Asis Biomedia S.L. Zaragoza, España. Pp: 22-27, 84-87.
Mininguez J.J. (2015). Manual práctico de Neurología Veterinaria. Ed. Servet Grupo Asis Biomedia S.L. Zaragoza, España. Pp: 16-27.
Morales, C., Montoliu, P. (2012). Neurología canina y felina. Editorial Multimédica Ediciones Veterinarias. Barcelona, España. Pp: 485-493.
Pellegrino, F (2014). Clave del diagnóstico neurológico para el veterinario clínico. Pp: 307-329.
Platt, S., Olby, N. (2012). Manual de Neurología en pequeños Animales. Ed. Ediciones S Colección BBSAV. UK. Pp: 490-508.
Wisner, E., Zwingenberger, A. (2015). Atlas of Small Animal CT and MRI. Ed. W iley-Blackwell. U.K. Pp: 183-173.
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