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1. Introducción

Introducción 

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La degeneración corneal (DC) y queratopatía de banda calcificada (QBC) son patologías presentadas con relativa frecuencia en pacientes de edad avanzada, en ambas patologías se observa perdida de la transparencia corneal la cual se asocia a deposición mineral por hidroxiapatita de calcio o de lípidos (Colesterol), la acumulación de calcio puede perturbar la superficie ocular, causando irritación, fotofobia, o erosiones cornéales recurrentes. 

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Las principales causas asociadas con DC son; lesión térmica, ulceración, trauma corneal o degeneración asociada a la edad, sin dejar de lado la enfermedad sistémica como Hipercortisilismo. 

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La degeneración corneal suele ser unilateral y las distrofias cornéales son trastornos bilaterales y hereditarios típicamente sin signos de inflamación corneal. (Crispin SM, Barnett KC, 1987, Berryhill, E. H., 2017) En una serie de casos por (Sansom y Blunden, 2010) describen que la QBC a menudo se observa bilateralmente simétrica en perros de edad avanzada y no está asociada con la vascularización corneal. 

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La queratopatía de banda calcificada, es un término utilizado para describir un tipo específico de degeneración corneal, en donde las lesiones de aspecto gris-blanco se observan en una banda horizontal en la zona central del epitelio corneal, la cual se ha descrito en los seres humanos, perros y gatos, de acuerdo con Whitley y Gilger (1999). Queratopatía en banda es un proceso degenerativo que comienza en el limbo horizontal y se mueve axialmente dentro de la córnea. 

Esta se puede dividir en dos presentaciones, la primera atribuida a enfermedad ocular se denomina calcificación distrófica, y la segunda atribuida al metabolismo anormal del calcio se nombra calcificación metastásica. Algunas de las causas que se han asociado con QBC son inflamación ocular crónica como es el caso de queratitis, uveítis y glaucoma. Así como también las enfermedades sistémicas que resultan en hipercalcemia, hiperfosfatemia, uremia, hipervitaminosis D e hipercortisolismo. (Ward EA 1989, Wyman M 1986, Sansom J, 2010). 

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Esta se puede dividir en dos presentaciones, la primera atribuida a enfermedad ocular se denomina calcificación distrófica, y la segunda atribuida al metabolismo anormal del calcio se nombra calcificación metastásica. Algunas de las causas que se han asociado con QBC son inflamación ocular crónica como es el caso de queratitis, uveítis y glaucoma. Así como también las enfermedades sistémicas que resultan en hipercalcemia, hiperfosfatemia, uremia, hipervitaminosis D e hipercortisolismo. (Ward EA 1989, Wyman M 1986, Sansom J, 2010). 

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El objetivo principal del tratamiento de QBC es eliminar las opacidades causadas por el calcio, y restaurar una superficie ocular suave. Las técnicas más utilizadas para su tratamiento son desbridamiento mecánico, quelación con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y queratectomía foto terapéutica (O'Brart 1993, Dighiero P, 2000). 

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Materiales y metodos 

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Se realiza revisión de revistas indexadas de oftalmología que tengan como tema principal la evaluación de enfermedades degenerativas de la córnea, realizando enfoque principal en la queratopatía de banda calcificada, evaluando distintos temas desde fisiopatología de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, pruebas complementarias y casos clínicos donde se ocupen técnicas novedosas sobre lo antes mencionado, esto con el fin de ampliar el panorama sobre esta patología. 

Desarrollo del tema 

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La córnea, es una porción única de la túnica fibrosa externa del ojo, sus principales funciones son refracción y barrera física entre el ojo y el entorno, esta renueva constantemente su epitelio para mantener una superficie lisa, suave y transparente. La córnea está formada por cuatro capas: epitelio externo, estroma, membrana de descement y endotelio. 

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Su transparencia se basa en la ausencia de vasos sanguíneos y pigmentos, de la superficie anterior no queratinizada de su epitelio, de la organización del estroma y del pequeño diámetro de las fibras de colágeno de la misma. (Gelatt KN, Gilger BC, 2015). 

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Las razas en donde se observa más comúnmente QBC durante la revisión son razas pequeñas como el Caniche, Terrier Escoses, Chihuahueño, Pomerania y Maltes, esto tal vez relacionado a la mayor longevidad de estas razas. Se describe al Golden Retriver, donde la opacidad afecta generalmente a la córnea periférica, la lesión es ovalada o de forma elíptica con un intervalo de Lucent entre la lesión y el limbo. (Figura 1) (Crispin SM, 1983, Sansom J, 2010, Cooley PL, 1990). Entre las causas de la pérdida de transparencia de la córnea se encuentran distrofias cornéales y degeneraciones. 

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Las principales causas de ambas patologías las podemos dividir en dos grandes grupos, enfermedades sistémicas y enfermedades propias del ojo. Las enfermedades sistémicas que se han asociado con el desarrollo de QBC en las especies veterinarias incluyen: Hipercortisilismo, hipercalcemia secundaria a insuficiencia renal crónica, neoplasias, hiperparatiroidismo, hipofosfatemia e hipervitaminosis D. 

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La Distrofia se define como una condición hereditaria que pueden o no pueden estar presentes en el nacimiento. 

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La condición es generalmente bilateral, simétrica y no inflamatorio, de progresión lenta y no asociada con la enfermedad sistémica. (Crispin S, 1993, Sansom J, 2010, Laus JL, 2002). 

La degeneración implica una alteración patológica de la córnea de naturaleza grasa, hialina o calcárea (Crispin SM, 1983, Laus JL, 2002) precedida o acompañada de inflamación, vascularización y melanosis. Esta no es necesariamente hereditaria pero a veces se relaciona con otras anomalías oculares en ciertas razas. La condición puede ser unilateral o bilateral, es generalmente asimétrica y asociada con cambios sistémicos (Cooley PL, 1990, Laus JL, 2002, Mahdieh Rezaei 2015). 

Dentro de las enfermedades oculares, se incluyen uveítis crónica, queratoconjuntivitis seca, glaucoma, y queratitis herpética, así como la administración tópica de corticoesteroides que se cree que contribuye al desarrollo de QBC en humanos y animales. La hipótesis de que la gluconeogénesis y la acción catabólica de cortisol pueden causar una reordenación de la estructura molecular del colágeno y la elastina, la atracción y la unión del calcio. Esta hipótesis para tejidos dérmicos se podría aplicar a otros tejidos con contenido significativo de colágeno, tales como la córnea (Whitley RD, 1999, Laus JL, 2002). 

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La QBC, se puede encontrar junto con otras patologías oculares al mismo tiempo confundiendo incluso cúal se presenta primero y ocasiona las demás. En la revisión de artículos que se realizó, se encuentra el reporte de un caniche que presentaba degeneración corneal por banda calcificada y a su vez deposición de lípidos, este caso da pie a una teoría donde se cree que la membrana del epitelio puede jugar un papel importante en el inicio de la calcificación, probablemente debido a la acumulación en la superficie celular de los glicosaminoglicanos. 

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Las dos principales enfermedades sistémicas asociadas con QBC son IRC e hipercortisilismo, esto debido a el eje Hipotálamo, Hipófisis, Adrenal, el cual regula la homeostasis del calcio a través de sus acciones tanto en los huesos, los riñones y el tracto gastrointestinal, entonces, si la principal función de las glándulas parotideas es regular la secreción de calcio mediante la retroalimentación negativa de la hormona paratiroidea, es lógico que al afectarse estos órganos y glándulas veremos cambios en el paciente. (Canellos HM, Cooper J, 2005). 

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Normalmente la córnea y la conjuntiva contienen calcio y debido a una alteración sistémica pueden llegar a incrementarse sus niveles séricos, en la revisión se encuentra el caso de una mujer que después de sufrir falla renal crónica, presenta QBC, esto puede asociarse a IRC ya que conduce al desequilibrio de muchos minerales esenciales en el cuerpo, incluyendo calcio, potasio, fósforo, esto causaría que observemos alteraciones a nivel oftalmológico como una Osmolaridad alterada de la lágrima, cataratas subcapsulares posteriores, aumento de la presión intraocular y retinopatía renal (Jhanji V, Rapuano CJ, 2011). 

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Normalmente la córnea y la conjuntiva contienen calcio y debido a una alteración sistémica pueden llegar a incrementarse sus niveles séricos, en la revisión se encuentra el caso de una mujer que después de sufrir falla renal crónica, presenta QBC, esto puede asociarse a IRC ya que conduce al desequilibrio de muchos minerales esenciales en el cuerpo, incluyendo calcio, potasio, fósforo, esto causaría que observemos alteraciones a nivel oftalmológico como una Osmolaridad alterada de la lágrima, cataratas subcapsulares posteriores, aumento de la presión intraocular y retinopatía renal (Jhanji V, Rapuano CJ, 2011). 

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El pH del epitelio corneal central es mayor que la del resto de la superficie ocular a causa de dióxido de carbono liberado de la zona expuesta. Esto también mejora la precipitación del calcio. En un modelo experimental en el que se administraron sobredosis de vitamina D a animales con inflamación ocular inducida, se desarrolló queratopatía en banda sólo en los animales con los párpados abiertos, pero no se desarrolló si los párpados se mantuvieron cerrados (Jhanji V, Rapuano CJ, 2011, Doughman DJ, 1969). También se observó que la queratopatía en banda puede ocurrir rápidamente en los pacientes con ojo seco, lo que sugiere un papel importante para la evaporación de las lágrimas en la patogénesis de este proceso (Lemp MA,,1977, Jhanji V, Rapuano CJ, 2011). 

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Existen diferentes tratamientos que contiene técnicas quirúrgicas, queratectomía superficial, desbridamiento con fresas de diamante (Algerbrush) trasplante de membrana amniótica, como tratamientos tópicos que propician la regeneración corneal, debido a que la córnea está en constante recambio de su epitelio, podemos ocupar quelación química usando EDTA al 4% como se encuentra descrita la dilución en caballos, la aplicación tópica frecuente de EDTA gel oftálmico, lagrimas artificiales para reducir la sensación de cuerpo extraño o alguna combinación de estos. (Figura 4). 

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Se revisa un artículo donde se implementa el tratamiento con desbridamiento con fresas de diamante tipo algerbrush a 34 ojos y se reporta mejoría en menos de 62 días, con una media de 14 días (Dawson, C., Naranjo, C, 2017, Nevile, J. C., Hurn, 2016) (Figura 5 y 6).

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El uso de quelación mediante EDTA a una concentración de 0,4 a 1,38% o 1-4% en lágrimas artificiales está recomendado para QBC ya que elimina solo los depósitos de calcio manteniendo la superficie del ojo con consistencia blanda, esta técnica es preferida ya que es simple, barata y a demostrado ser eficaz, excepto en casos donde las placas de calcio sean demasiado gruesas, para eso deberíamos combinar el tratamiento con alguna otra técnica. El uso tópico 4 a 6 veces al día reduce la acumulación de mineral y facilita la epitelización. (Laus JL, 2002, MB glaseado 1997, Najjar DM 2004). 

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En humanos se encuentran artículos sobre el uso de Trasplante de membrana amniótica (TMA) que describen propiedades como cicatrización y asocian a los inhibidores de la proteasa en la membrana amniótica el potencial de inhibir nueva vascularización en la superficie corneal (Anderson et al 2001), tras el uso de esta técnica en 16 ojos se reporta cicatrización epitelial en una media de tiempo de 15 días. 

El diagnostico de QBC se realiza mediante citología por raspado corneal, la cual a pesar de no ser una prueba concluyente orienta para el descarte de otras patologías (queratitis infecciosa o neoplásica) la histopatología confirma los depósitos de minerales o lípidos a través de la tinción de Von Kossa la cual tiñe positivamente al calcio. (Figura 3). 

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El tratamiento de QBC consiste en identificar la enfermedad causante en el caso de calcificación metastásica, como es hipercortisilismo (paratiroidectomia), IRC, Hipervitaminosis D, Hipofosfatemia, esto con el propósito de controlar la progresión del infiltrado lo cual a menudo es muy lento. 

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El tratamiento de la distrofia cálcica (propia del globo ocular) debe iniciar cuando exista una reducción de la visión importante o cuando exista una irritación mecánica por parte del paciente que tenga la sensación de algún cuerpo extraño. En resumen, la terapia está indicada cuando la degeneración interfiere con la visión funcional o causa incomodidad ya que esto puede llevar a la presentación de una ulcera por traumatismo lo cual es bastante común. 

Discusión 
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Aunque no hay un rango de edad determinado para pacientes que sufren esta patología la mayoría de los pacientes tenían en promedio 11 años de edad y eran de raza pequeña, como Caniche, Yorkshire, Chihuahueño etc. La QBC como se ha descrito en esta revisión se caracteriza por la deposición de calcio en la membrana basal del epitelio la cual se observa de aspecto blanco brillante y provoca una sensación arenosa. 

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Las causas se dividen en locales, secundarias a un daño tisular (distrofia cálcica) con niveles normales de calcio sérico, y sistémicas (metástasis cálcica) causada por patologías que alteran la concentración de calcio sérico. La concentración de estas sustancias en el suero puede ser reflejada en fluidos intersticiales y lágrimas. 

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En un artículo de los revisados se discute si el nombre de queratopatía de banda es correcto ya que anteriormente mencionamos el caso del Caniche y el Terrier, en estos únicos dos casos no se presenta una queratopatía en forma de banda pero si se determina que es a base de calcio. Según nuestra opinión, esto puede variar entre razas ya que un ejemplo claro de la QBC es el Retriver Dorado con una forma típica de banda. 

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Aunque la etiología de la QBC no está bien definida se tienen algunas hipótesis, una de ellas habla sobre el daño causado por el cortisol en el colágeno y la elastina, aunque esta hipótesis es descrita para la piel se puede utilizar para la descripción de la córnea ya que es tejido con alta cantidad de colágeno, por lo tanto, se describe que estos daños causan la atracción y unión del calcio en el epitelio. 

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Si bien, para obtener un diagnostico se debe observar la forma típica de la patología es necesario realizar citología e Histopatología donde al utilizar la tinción de Von Kossa se observa depósito de calcio retráctil que tiñe positivamente. 

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En cuanto al tratamiento existen una amplia variedad de ellos tanto quirúrgicos como tópicos, esto dependerá de la accesibilidad a ellos y del dominio de la técnica para implementarlos. Se recomienda realizar la sinergia entre los mismos ya que se describe mejora el pronóstico. 

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Lo que queda claro es que DBD tiene grandes ventajas como una cicatrización y alivio de dolor prontamente, además de ser de realización rápida dependiente del clínico, puede considerarse un proceso ambulatorio. Un aspecto negativo con esta técnica es que se ha observado que la mayoría de pacientes presentan recurrencia en un año en promedio. Comparando con Quelación con EDTA es una buena opción ya que es específica para remover calcio, de costo accesible, pero está limitada a QBC finas. 

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Conclusiónes 

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Después de llevar a cabo la revisión se observó que existen muy pocos estudios actuales acerca de queratopatía de banda calcificada, esto asociado tal vez a los pocos problemas que ocasiona y a su evolución tan lenta. También pensamos que el administrar un tratamiento de corticoesteroides, que se usa en ocasiones indiscriminadamente en pacientes con patologías sistémicas puede causar el avance de esta patología, recomendamos un manejo discreto de los mismos.

Degeneración corneal 

y queratopatía por banda calcificada en perros

PALABRAS CLAVE > Degeneración corneal > queratopatía > hipercortisolismo > lesión térmica > ulceración > uveítis > glaucoma

MV. M. en C. Fred Pineda Bolívar1

MVZ Juan Antonio Luna Aguilar2

1.-arpineon@hotmail.com

2.-mvzjuanantonioaguilar@hotmail.com Especialidad en Medicina y Cirugía en Perros y Gatos Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla

Resumen

La degeneración de la córnea puede ocurrir por diversos factores, en esta re-visión se describe la queratopatía de banda calcificada.  Ésta se caracteriza por la deposición de calcio en el epitelio de la córnea formando una banda de color blanco-grisáceo, se observa comúnmente de dos diferentes maneras local  (distrofia corneal)  y sistémica (calcificación metastásica). Aunque su origen no está bien determinado se cree que enfermedades como: hipercortisolismo e Insuficiencia Renal Crónica contribuyen a su aparición,  el objetivo de esta revisión es informar sobre los avances  en el diagnóstico, tratamiento y fisiopa-tología de la enfermedad.

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