ALTERACIONES FOCALES REALES

Los QUISTES RENALES de naturaleza simple o múltiple es la lesión focal más frecuente, se presenta con contenido anecoico puro, de paredes nítidas y con refuerzo posterior. Se debe establecer un diagnóstico diferencial con hematomas, abscesos y lesiones quísticas que pueden estar asociadas a tumores. Se ha descrito en el Pastor Alemán la presencia de lesiones de patrón quístico en el cistoadenocarcinoma renal.

 

Mención aparte merece el diagnóstico de la poliquistosis renal del gato Persa y razas emparentadas (también descritas, aunque con menos incidencia en la especie canina en el Cairn Terrier), en la que la técnica ecográfica ha adquirido una relevancia especial. La importancia de un diagnóstico precoz al tratarse de una enfermedad autonómica dominante es fundamental. Se describen la presencia de quistes corticales que se evidencian en múltiples cortes sagitales que incluyan, si es posible, únicamente un sonograma del cortex renal. Se describen asociados a esta enfermedad la presencia de quistes hepáticos (en aproximadamente un 10% de los casos). No se deben realizar diagnósticos antes de los seis meses de edad, en los pacientes negativos se recomienda una reexploración al año de edad para establecer un diagnóstico definitivo. En aquellos pacientes dudosos o de alto riesgo (padres portadores) deben hacerse exámenes seriados complementarios. (Fig. 13 y 14)

 

Las masas renales complejas presentan patrones muy variables y de ecogenicidad mixta, corresponden las áreas hipoecoicas con zonas de inflamación, necrosis o hemorragia y las hiperecoicas con zonas de fibrosis, calcificación o procesos degenerativos crónicos. Se debe establecer un diagnóstico diferencial entre hematomas, abscesos, granulomas, infartos o neoplasias primarias o secundarias.

 

Las masas sólidas suelen corresponder a procesos neoplásicos que pueden adquirir un patrón homogéneo o heterogéneo. Las masas homogéneas se describen tanto hipo, hiper e isoecoicas. Aunque el patrón ecográfico no es característico de ningún tipo tumoral se han descrito masas hipoecoicas en el caso del linfoma e histiocitosis maligna. Aquellas masas de patrón isoecoico pueden plantear un reto al ecografista y presentar como único hallazgo una prominencia en la cápsula renal.

 

Los cálculos renales se aprecian en pelvis renal como estructuras hiperecoicas que producen sombra acústica limpia, pueden ser identificados también alojados en la luz ureteral. Los coágulos sanguíneos y hemorragias subcapsulares debemos diagnosticarlas teniendo en cuenta tanto la historia del paciente como su evolución ecográfica. (Fig. 15 y 16)

 

En el gato puede presentarse un acumulo de fluido por debajo de la cápsula renal que denominamos PSEUDOQUISTE PERIRRENAL FELINO que no afecta a la arquitectura renal que se presenta como un anillo anecoico que separa cápsula de corteza renal y que puede alcanzar un volumen considerable, su diagnóstico diferencial comprende la hemorragia subcapsular completándose este por su evolución ecográfica e historia.

 

ALTERACIONES DEL SISTEMA COLECTOR

El primer estadío de una obstrucción total o parcial del sistema colector de la orina es la dilatación de la pelvis renal. Generalmente está producida por una obstrucción ureteral (masas neoplásicas abdominales, cálculos, accidentes iatrogénicos, adherencias postquirúrgicas...), también se describen en casos de malformaciones congénitas con uréter ectópico.

 

Generalmente los estados iniciales son difíciles de detectar ecográficamente, por lo general la exploración ecográfica de uno o ambos riñones presenta una dilatación moderada de la pelvis renal, la primera repercusión del acúmulo anormal de orina lo sufre la médula renal que se encuentra desplazada periféricamente, observamos una cavidad anecoica en la pelvis renal, los senos renales centrales son separados por el fluido anecoico. En un plano transversal se presentan en forma de V la pelvis renal hiperecoica (crestas renales) presenta un área anecoica central que puede seguirse hasta el uréter. En las fases más iniciales podemos confundir una mínima dilatación con la vascularización renal normal, para poder realizar un diagnóstico correcto debemos seguir las venas hasta la aorta o vena cava, esta técnica se facilitará con el uso del Doppler color. Debemos visualizar la dilatación proximal del uréter.

 

Las dilataciones incipientes de la pelvis renal deben incluir como diagnóstico diferencial los estados de diuresis aumentada (forzada o patológica) y pielonefritis.

 

En aquellos pacientes que presentan una diuresis forzada (fluidoterapia, diuréticos) se puede observar una pequeña dilatación bilateral de las pelvis renales que no se acompaña de una dilatación ureteral. En los casos de pielonefritis, y más en las de instauración crónica, puede presentar una dilatación moderada de la pelvis renal uni o bilateralmente aunque en estos animales los hallazgos ecográficos que acompañan (aumento de ecogenicidad cortical, falta de definición corticomedular, pelvis renal turbia y contorno renal irregular) establecen un diagnóstico presuntivo.

 

Las dilataciones incipientes de la pelvis renal deben incluir como diagnóstico diferencial los estados de diuresis aumentada (forzada o patológica) y pielonefritis.

 

Si la causa de la obstrucción continúa, se avanza en la dilatación de la pelvis renal y uréter, esta fase es más evidente y fácil de evidenciar ecográficamente. La progresión del proceso conlleva además de la dilatación de los divertículos pélvicos un adelgazamiento progresivo de la corteza renal. En estos casos la dilatación del uréter debe de intentarse continuar hasta el punto de obstrucción, este conducto aparece como un conducto anecoico, debemos independizarlo de los grandes vasos abdominales (aorta y vena cava), estos son de recorrido rectilíneo mientras que el hidroureter presenta un recorrido irregular (sinusoide) apareciendo ecográficamente como un rosario de estructuras anecoicas redondeadas. (Fig. 17 y 18)

 

En la hidronefrosis terminal el riñón es sustituido por una estructura globosa de contenido anecoico incluido en la cápsula renal. Generalmente la evidencia de encontrarnos con una hidronefrosis terminal ecográficamente se afirma por la presencia de unos restos de tejido cortical funcional (reminiscencia) que se observan adheridos a la cápsula renal y a modo de pequeños radios o crestas ecogénicas que resaltan en medio de la cavidad anecoica en la que se ha transformado el riñón, lo confirma el no encontrar otra estructura compatible con el riñón.

 

Los uréteres ectópicos pueden ser evaluados ecográficamente. La dilatación del uréter (megauréter) suele presentarse en estos pacientes asociado a pielectasia y en ocasiones asociado a lesiones renales más avanzadas (pielonefritis, glomerulonefritis). La evaluación detenida del recorrido del uréter puede poner en evidencia la anormal localización de su salida. El estudio ecográfico se ve favorecido por la administración previa al examen vía parenteral de un diurético así como la administración de suero endovenoso, aumentando con ello la señal del yet ureteral a su entrada en la vejiga. La evaluación mediante estudio Doppler del yet ureteral en el trígono vesical puede ayudar al diagnóstico, aunque los estudios radiológicos de urografía descendente se presentan más concluyentes. La presencia de ureterocele puede ir asociada a la presencia de uréter ectópico, se visualizará en la luz vesical la presencia a modo de un quiste encapsulado que corresponde a la porción submucosa del uréter que se encuentra incluido en la vejiga.

 

Otras lesiones congénitas que afectan a los uréteres han sido descritas, la presencia de un megauréter sin evidencia de una causa obstructiva puede ser concluyente de megauréter congénito o idiopático, siendo causa predisponerte para la presencia de infecciones ureterales y pielonefritis recidivante.

 

CÁLCULOS RENALES Y URETERALES.

Estos se presentan con los patrones ecográficos típicos: superficie hiperecoica (hiper reflectiva) con una sombra acústica limpia. La evaluación de la sombra acústica debe confirmarse con transductores adecuados (el de mayor frecuencia posible). (Fig. 19)

 

Los cálculos en la pelvis renal pueden producir infecciones recidivantes (pielonefritis, pionefrosis).En pacientes geriátricos, la diferenciación entre cálculos pélvicos y calcificaciones seniles de la pelvis renal o de las arterias arcuatas puede ser complicada. En general, las calcificaciones pélvicas son múltiples y localizadas en la región de los divertículos pélvicos, mientras que los cálculos no suelen tener una distribución tan homogénea. En nefrocalcemias avanzadas el diagnóstico diferencial con los cálculos libres en pelvis renal no suele ser definitiva. En estos casos se necesita la realización de una pielografía intravenosa para obtener un diagnóstico definitivo. Una mineralización de la pelvis renal por acúmulo de cristales de xantina es descrita en los pacientes con tratamientos prolongados con alopurinol. (Fig. 20)

 

Los cálculos ureterales producen una dilatación craneal del uréter y de la pelvis renal debido a la ectasia urinaria. Un estudio ecográfico detallado, continuando la dilatación desde la pelvis renal y el uréter dilatado puede concluir e la visualización del cálculo. En ocasiones el recorrido tortuoso del uréter puede complicar esta maniobra.

 

La presencia de gas en el tubo digestivo puede aumentar la dificultad de la exploración, de nuevo, la manipulación correcta del abdomen y las presiones realizadas por el transductor sobre el paciente son definitivas para obtener buenas imágenes diagnósticas. En estos pacientes puede evidenciarse una inflamación crónica del uréter, con una pared engrosada, irregular y ecogénicas, en ocasiones con reacción periuretral evidente. (Fig. 21 y 22)