Introducción
El hiperadrenocorticismo en hurones, también conocido como complejo adrenal, se caracteriza por la hipersecreción de sexocorticoides desde la capa reticular de la corteza de la glándula adrenal.(1,2,3) Los signos clínicos típicos son resultado la sobreproducción de estrógenos y andrógenos y se manifiestan independientemente de si el paciente está o no castrado, tales como marcaje, agresión, beben su orina, alopecia (que avanza de caudal a craneal), estranguria (en machos), edema vulvar y agresividad. (1,2,3,4)
El insulinoma, es el tumor de células ß pancreáticas que secretan en exceso insulina o pro-insulina independientemente de la glucemia, lo que produce hipoglucemia persistente, la cual conducirá a la presentación del cuadro clínico, representado por letargia, debilidad, convulsiones generalizadas, ptialismo, ataxia, temblores musculares, depresión, nerviosismo, taquipnea y anomalías del comportamiento derivados de la liberación de catecolaminas. Algo característico del insulinoma en hurones es que la mayoría de los signos clínicos suelen resolverse después de la ingesta de comida. (5,6,7)
El linfoma es el tumor maligno más común en los hurones domésticos y la tercera neoplasia (incluyendo benignas y malignas) más común solo después de los tumores de islotes pancreáticos y la neoplasia adrenal. (1,5,8) Existen varias clasificaciones de linfoma en hurones, sin embargo, con base en la clasificación establecida por la Organización Mundial de la Salud, por medio del Grupo Europeo Americano de Clasificación de Linfoma para Animales Domésticos, se describe como de bajo, intermedio o alto grado y pueden ser subclasificados por inmunohistoquímica como linfomas T o B, siendo el linfoma de células T el más comúnmente presentado en hurones. (5)
Desarrollo
Se recibieron muestras sanguíneas de hurón macho, de 5 años de edad (imagen 1), con historia clínica de alopecia bilateral simétrica, no pruriginosa, hiporexia, náusea, heces pastosas (3/24 horas), vómito (6/24 horas), PU/PD, debilidad, cansancio, convulsiones (4/78 horas), excitación-agresión, estranguria, hematuria, piuria, tenesmo, pelo hirsuto y en ocasiones bebe su orina.
Al examen físico general presentó DH 8%, 37°C (37.7-39.4), FC 320 p/min (150-250), FR 50 r/min (32-36), mucosas pálidas, CC 2/5, linfadenomegalia generalizada, depresión, TLLC < 3 segundos y líquido en cavidad abdominal.
Imagen 1. Hurón macho de 5 años.
Se realizaron hemograma, bioquímica clínica y urianálisis (cuadros 1, 2 y 3). En el hemograma, la pancitopenia severa, sugirió disminución en su producción, secundaria a una posible toxicidad por sexocorticoides (dada la predisposición de la especie al complejo adrenal).
Así mismo, en la bioquímica clínica, entre otros hallazgos, la hipoglucemia fue sugerente de insulinoma, por lo que se realizaron pruebas complementarias, como la determinación de sexocorticoides en circulación, así como curvas de glucemia para la confirmación de estos diagnósticos (cuadro 4 y gráfica 1).
El panel hormonal confirmó la hipersecreción de sexocorticoides secundarios a su producción tumoral (complejo adrenal).
La curva de glucemia se realizó con determinaciones de glucosa 2 veces al día (la primera en ayuno y la segunda postprandial) durante 1 semana, donde la media de las determinaciones fue de 1.99 mmol/L en ayuno y pospandrial de 2.01 mmol/L (3.46-10.490 mmol/L). Los valores de glucemia <3.33 mmol/L persistentes, se consideraron compatibles con insulinoma.
Pancitopenia (anemia, trombocitopenia y leucopenia) por disminución en su producción. Incremento de sólidos totales por hiperglobulinemia.
Hipoglucemia por incremento en su consumo in vivo. Azotemia renal e hiperfosforemia por disminución en su excreción dado el daño renal. Hiperbilirrubinemia e incremento de FA por colestasis. Incremento de ALT y AST por daño hepatocelular. Incremento de CK por catabolismo muscular. Hiperproteinemia por hiperglobulinemia por gammapatía monoclonal. Hipernatremia e hipercloremia por hemoconcentración.
Disminución de la densidad urinaria, hematuria y proteinuria por daño renal. Bilirrubinuria por hiperbilirrubinemia. Bacteriuria por contaminación.
Disminución de la densidad urinaria, hematuria y proteinuria por daño renal. Bilirrubinuria por hiperbilirrubinemia. Bacteriuria por contaminación.
Dado el examen físico general en el que había linfadenomegalia generalizada, se realizó estudio radiográfico y de ultrasonido de abdomen y tórax en los que se reportó linfadenomegalia mesentérica generalizada (imágenes 2 y 3).
Con los resultados de laboratorio y de gabinete, se instauró tratamiento hormonal con implante de melatonina y deslorelina, complejo férrico y complejo B PO, así como alimento para pacientes con daño renal y se realizó la alta voluntaria.
Imagen 2. Proyección latero – lateral izquierda de tórax.
El paciente se reportó estable durante los siguientes 8 meses. Se realizaron 2 hemogramas de seguimiento (con 3 meses de diferencia), donde hubo pancitopenia persistente así como hipoproteinemia. Diariamente se determinó la glucemia, donde la media semanal fue de 2.3 mmol/L (3.46 – 10.49 mmol/L).
Cuatro meses después del último hemograma de seguimiento, el paciente presentó una crisis hipoglucémica no compensada que causó su muerte. Se realizó la necropsia en donde en el examen macroscópico se reportó líquido libre en abdomen (trasudado simple), linfadenomegalia mesentérica, esplenomegalia y hepatomegalia, incremento de tamaño del riñón derecho, paredes del colon y recto engrosadas; así como glándulas adrenales sin cambios macroscópicos aparentes. El páncreas era pequeño, en cuya superficie se apreció un nódulo rosáceo de 0.5 cm de diámetro.
Imagen 3. Proyección latero – lateral izquierda de abdomen.
A la evaluación microscópica, los linfonodos mesentéricos fueron diagnosticados con linfoma, mismo que tuvo infiltración esplénica y hepática. La glándula adrenal derecha fue diagnosticada con adenoma adrenal y por último, el nódulo del páncreas se diagnosticó como insulinoma.
Discusión
No es raro encontrar en la literatura numerosos reportes de casos de hurones, con hiperadrenocorticismo, insulinoma o linfoma, sin embargo durante los últimos 30 años, la prevalencia de estas enfermedades, principalmente las de origen endocrino, ha ido en aumento, según reportes en Estados Unidos de América.(9)
La patogénesis de cada una de estas enfermedades no está del todo relacionada, sin embargo factores como la endogamia, secundaria al acortamiento de las líneas genéticas disponibles para la reproducción de estos animales que fungen como mascotas, así como la castración temprana, pudieran jugar un papel importante en el desarrollo de las mismas.(5,9)
El paciente descrito anteriormente, presentó las 3 patologías más comunes en hurones, en donde es de destacar que el diagnóstico temprano jugó un papel importante. Es de resaltar que tanto para el complejo adrenal, como para el insulinoma, la terapia de elección es la cirugía (4,5,6), sin embargo las complicaciones metabólicas que presentó nuestro paciente (pancitopenia, hipoglucemia, daño renal y hepatocelular) no lo hizo un buen candidato la intervención quirúrgica, por lo que se decidió el manejo médico con implante de melatonina y deslorelina (para contrarrestar los efectos del complejo adrenal), complejo férrico y complejo B, sin embargo no respondió adecuadamente.
Otras terapias que se pueden considerar para el tratamiento médico del hiperadrenocorticismo en hurones es la aplicación de antagonistas de la GnRH y acetato de leuprolida(4), en casos de que la terapia de elección (melatonina y acetato de deslorelina) no surta los resultados esperados, sin embargo, en este paciente no fueron instauradas.
Es muy importante considerar que en los casos en los que se presentan las diferentes patologías en el mismo paciente, y que no se llevará a cabo la intervención quirúrgica, se debe dar tratamiento médico para cada una de las enfermedades, sin embargo en el caso de este paciente no fueron tratados ni el insulinoma ni el linfoma, debido a la situación económica de los tutores.
Para el insulinoma se debe considerar la aplicación de glucocorticoides (como prednisona o prednisolona), como terapia médica complementaria ya que este tratamiento puede ayudar a incrementar la resistencia a la insulina, así como acelerar la gluconeogénesis hepática y así contrarrestar la hipoglucemia persistente que experimentan estos pacientes(6).
En el caso del linfoma, su tratamiento dependerá del estadio en el que se encuentre, así como de la disposición de los tutores a llevarlo a cabo. Generalmente, en el caso de linfoma multicéntrico (tal fue el caso de nuestro paciente), la terapia de elección es la quimioterapia, con la que ha habido reportes de supervivencia de 6 meses (con un intervalo de 2 semanas a 19 meses) en pacientes tratados con protocolos tradicionales(5). La pancitopenia persistente de nuestro paciente no lo hizo candidato apto para soportar el tratamiento, así mismo, durante el transcurso del caso, el paciente no fue sometido a pruebas de diagnóstico para esta enfermedad, lo que limitó su abordaje médico.
Es importante sospechar de complejo adrenal en hurones cuando el paciente presenta pancitopenia o bicitopenia en el hemograma, ya que esta enfermedad produce una hipersecreción de sexocorticoides que generan intoxicación y por lo tanto daño en la médula ósea, lo que impide la producción de células sanguíneas. (2,4,9,10)
La confirmación de complejo adrenal o hiperadrenocorticismo en hurones, debe realizarse con la determinación de las concentraciones séricas de hormonas sexuales (estradiol, 17-hidroprogesterona y androstenediona), en donde un incremento de éstas hormonas, con respecto a su valor máximo de referencia sirve como diagnóstico de la enfermedad(4,6).
El insulinoma es una entidad grave y mortal en la hay un consumo exacerbado y descontrolado de la glucosa dentro del organismo a causa de una hipersecreción de insulina por parte de células tumorales ß pancreáticas, que se caracteriza por hipoglucemia severa y sostenida (1,3). Realizar curvas de glucosa con determinaciones pre y post prandiales, evidenciando la hipoglucemia persistente será de ayuda diagnóstica ante la sospecha de la enfermedad(6). Así mismo, la determinación de insulina en circulación puede ser otra herramienta de diagnóstico, al estar por arriba del valor máximo de referencia. El uso de ultrasonido es complicado, debido a que la detección de una masa en el páncreas es difícil debido a que suelen ser neoplasias menores de 1 cm de diámetro, por lo que visualizarla será difícil(7).
Para el diagnóstico de linfoma, la citología es la herramienta diagnóstica de elección (imágenes 4 y 5) debido a la facilidad de su obtención, el bajo costo y la certeza del diagnóstico, por lo que es muy importante considerar su uso cotidiano.
Imagen 3. linfoma. Fotomicrografía de linfonodo en 40x.
Imagen 4. linfoma. Fotomicrografía de linfonodo en 100x.
Conclusión
En los hurones, no es raro encontrar diferentes padecimientos neoplásicos en el mismo paciente.
En países como Estados Unidos de América o Inglaterra, se han realizado estudios donde plantean que aproximadamente el 35% de la población de hurones que son mascota, desarrollan una o dos tipos de éstas neoplasias, sin embargo, no existen reportes en México acerca de la presentación de las 3 enfermedades en el mismo paciente, en donde será de gran importancia realizarlos ya que en países tropicales y subtropicales las causas pudieran estar relacionadas a alteraciones genéticas (en comparación con países europeos), la esterilización temprana, alimentación, efectos climáticos, horas luz y ciclos circadianos alterados.
La importancia de este caso es reconocer que las 3 enfermedades neoplásicas más comunes pueden presentarse al mismo tiempo en el mismo individuo, lo que nos debe hacer no desestimar la posibilidad de enfrentarnos a un paciente con complicaciones con causas multifactoriales.
El examen físico general minucioso, las pruebas de laboratorio y gabinete, así como la evaluación citológica de lesiones nodulares palpables, son herramientas de bajo costo y de gran utilidad para el diagnóstico de estas 3 patologías, por lo que su realización podrá ayudarnos a dar una atención integral, rápida y certera a nuestros pacientes, lo que les brindará una mejor expectativa de sobrevida, así como una buena calidad de vida.
Referencias
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W.J. Gould, T.J. Reimers, J.A. Bell, et al.Evaluation of urinary cortisol: creatinine ratios for the diagnosis of hyperadrenocorticism associated with adrenal gland tumors in ferrets. J Am Vet Med Assoc, 206 (1995), pp. 42-46
Hiperadrenocorticismo,
Insulinoma y Linfoma en un Hurón (Mustela putorius furo).
PALABRAS CLAVE > Hiperadrenocortisismo > insulinoma > tumor maligno > linfoma > sexocorticoides > corticoesteroides
MVZ Ramón Camelo Sotelo, MMVZ Marina Guadarrama Olhovich.
Departamento de Patología FMVZ UNAM
Contacto: mtn632002@hotmail.com
Resumen
El Hiperadrenocorticismo (o complejo adrenal), insulinoma y linfoma son tres de las enfermedades más comunes en hurones que fungen como animales de compañía en países cercanos a los trópicos.
Tanto el hiperadrenocorticismo como el insulinoma, son patologías cuyo tratamiento de elección es la cirugía, sin embargo en pacientes con complicaciones metabólicas que impiden la intervención quirúrgica, el control médico puede ser una opción, sin embargo es complicado ya que se puede producir la muerte de los pacientes.
El linfoma en estos animales, puede ser tratado mediante fármacos quimioterapéuticos, sin embargo, es imperativo realizar el diagnóstico a tiempo para proporcionar el tratamiento adecuado y evitar la diseminación orgánica de la enfermedad para con esto mantener una buena calidad de vida en los pacientes.
El insulinoma, hiperadrenocorticismo y linfoma pueden reportarse como patologías aisladas o en conjunto, como fue el caso clínico que se describe a continuación, en donde se recibió en consulta a un hurón macho de 5 años de edad, con signos clínicos inespecíficos de éstas enfermedades (alopecia bilateral simétrica no pruriginosa, hiporexia, náusea, etc.). Por medio de pruebas de laboratorio se diagnosticaron hiperadrenocorticismo e insulinoma, sin embargo el linfoma, a pesar de sospecharse clínicamente, fue diagnosticado a la necropsia.