Importancia del biofilm bacteriano en la otitis externa

Causas Primarias

Las causas primarias, son aquellas que son responsables de iniciar un proceso inflamatorio en el oído (Tabla 1). Cuando no se identifican y se manejan correctamente las causas primarias, es una de las razones más frecuentes que un proceso agudo progrese a crónico. Las alergias, especialmente dermatitis atópica, son una de las principales causas de desencadenan una otitis externa.2 En general, estos factores pueden inducir una otitis externa sin alguna otra causa o factor. Inicialmente pueden aparecer de manera simple, pero si no son identificadas a tiempo, suele ocurrir una causa secundaria, pues una vez que la etiología primaria altera el microambiente ótico, las infecciones secundarias se suelen desarrollar. Otra causa primaria frecuente son los parásitos; Otodectes cynotis es uno de los más frecuentes, ya que se requiere una cantidad pequeña de ácaros para causar la enfermedad.3

Causas secundarias.

Las causas secundarias no generan enfermedad en un oído normal; sin embargo, contribuyen o agravan la patología en un oído anormal. Generalmente las causas secundarias (Tabla 2) de la otitis externa son fáciles de identificar, pero cuando son crónicos se debe a que las causas primarias o los factores perpetuantes no han sido adecuadamente identificados ni tratados.3 Anteriormente, las causas secundarias eran consideradas primarias y eran el principal objetivo en el tratamiento. Hoy, la otitis se concibe como un problema integral, y el tratamiento se orienta a eliminar las causas primarias, secundarias y manejar los factores predisponentes y perpetuantes.3

Las infecciones por hongos y bacterias son las principales causas (Tabla 2). Para un mejor diagnóstico de las causas secundarias, es recomendable realizar pruebas de citología, cultivo y sensibilidad cuando sea necesario, ya que considerar únicamente el aspecto visual del exudado ótico suele ser engañoso y no es posible realizar un diagnóstico definitivo debido a un color o textura específica del exudado.4

Aunque la citología puede identificar la forma y el número de microorganismos dentro del canal auricular externo, no puede determinar la especie, para lo que se requiere un cultivo bacteriano específico y permitir la prueba de susceptibilidad antimicrobiana. Los resultados de citología servirán como guía para determinar si se realiza cultivo bacteriano aeróbico y si se requieren pruebas de susceptibilidad.

En la mayoría de los casos donde se visualizan bastones Gram negativos se recomienda el cultivo bacteriano y la prueba de susceptibilidad; así como en los casos en que los antibióticos tópicos hayan resultado ineficaces.5

En la mayoría de los casos de otitis externa, se usa terapia tópica, sin embargo, en muchas ocasiones, la respuesta a la medicación tópica no correlaciona con los resultados de prueba de susceptibilidad y la elección del antimicrobiano tópico no siempre se basa en los resultados del cultivo.

Consideraciones para el tratamiento

Cuando se lleva a cabo el tratamiento para Pseudomonas aeruginosa, por ejemplo, hay dos factores que se deben tener en cuenta: mantener el canal auricular limpio y una antibioterapia con un antibiótico apropiado. Los limpiadores óticos pueden ser prescritos para pacientes con instrucciones a sus propietarios para hacer una buena limpieza del canal externo.6 La terapia tópica es la más empleada para tratar una otitis externa debido a que las concentraciones de antibiótico que se alcanzan son de 100 a 1000 veces mayores que las alcanzadas por un antibiótico sistémico y esto puede generar poblaciones bacterianas resistentes.7 Si la medicación se administra vía tópica, hay que asegurarse que éstas deben alcanzar la superficie de la piel dentro del canal; esto significa, como se mencionó, la indicación del uso de limpiadores que ayuden a los antibióticos a alcanzar el sitio de acción.8

Algunos medicamentos de aplicación ótica indican instilar un número específico de gotas dentro del canal auricular; sin embargo, algunos clínicos prefieren instilar un volumen mayor en vez de las gotas indicadas. Esto es debido a la creencia que una cantidad pequeña de gotas no cubrirá completamente el conducto auditivo externo y por consiguiente alcanzar concentraciones menores a las terapéuticas que por consecuencia, extiendan el tiempo de tratamiento y potencialmente el riesgo de resistencia bacteriana.7

Una terapia con antibióticos exitosa depende sobre todo, de seleccionar apropiadamente el antibiótico, la dosis y duración de la terapia.8 Cualquier antibiótico seleccionado, ya sea administrado sistémicamente o vía tópica, debe ser efectivo contra bacterias Gram negativo.

Es necesario, hacer un monitoreo de la evolución de la otitis externa para determinar si se está resolviendo el problema, sin embargo, esto no debe ser juzgado únicamente por la mejora de los signos clínicos, sino que debe ser basado en la resolución de los signos clínicos y un resultado negativo a la citología.9

Biofilms bacterianos

Los biofilms, se definen como comunidades de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacáridos y están adheridos a una superficie. En literatura veterinaria, los biofilms han sido descritos en casos de mastitis crónica en vacas, en la cavidad del oído medio, en implantes quirúrgicos y en heridas y es un factor potencial de virulencia de Staphylococcus pseudointermedius que es la bacteria que más comúnmente causa infecciones en piel y en heridas quirúrgicas en perros.10

Para que los biofilms se formen, deben existir ciertas condiciones ambientales específicas, tales como disponibilidad de nutrientes, presencia de hierro y limitación del oxígeno, lo que desencadenará el cambio hacia esta forma de colonizar.11 La formación de un biofilm se produce durante un ciclo de cinco etapas: adherencia inicial, adherencia irreversible, dos etapas de maduración y finalmente, dispersión (Figura 1).

Los biofilms están estructurados por grandes colonias bacterianas sésiles inmersas en una matriz polimérica extracelular o glicocalix. La matriz se compone hasta un 97% de agua, y además de esta, por exopolisacáridos, lo que constituye su componente fundamental, producidos por los propios microorganismos. En menor cantidad se encuentran otras macromoléculas como proteínas, ácidos nucleicos y diversos productos que provienen de la lisis bacteriana. La producción de exopolisacáridos está mediada por la disponibilidad nutricional del ambiente; se ha observado que un incremento en la concentración de nutrientes está correlacionado con el número de bacterias adheridas.12

Un factor importante para la comprensión de los biofilms es el mecanismo de quorum sensing, o de auto-inducción. La unión de las bacterias a una superficie y la subsecuente formación del biofilm, necesita que las bacterias se "aseguren" que han efectuado contacto; para esto, requieren de señales químicas coordinadas que les permitan comunicarse entre ellas. El desarrollo de interacciones célula a célula se facilita por la estrecha proximidad existente entre las bacterias biofilm. Esta interrelación, vía mensajeros de pequeñas moléculas, denominada quorum sensing, beneficia a la bacteria al permitirle sentir la presencia de microorganismos vecinos, determinar la densidad de la población existente y responder a eventuales condiciones cambiantes.13

En casos de otitis por Pseudomonas en perros, se ha reportado que el estado bacteriano es en biofilm, no en estado planctónico; esto es de suma importancia para la terapia antibacteriana a la bacteria en estado planctónico conducirá a un fracaso en el tratamiento.14 La característica fundamental de los biofilms bacterianos, es su amplia resistencia frente a una variedad de antimicrobianos; esta resistencia se refleja en las características estructurales y fisiológicas de este complejo multicelular bacteriano. Por un lado, la matriz extracelular del biofilm restringe la difusión de diferentes sustancias, incluidos los antimicrobianos, disminuyendo de esta manera la concentración del antimicrobiano que ingresa. Por otro lado, otro mecanismo de resistencia involucra la baja tasa de crecimiento que caracterizan a las células del biofilm.15

También existen estudios que reportan que algunas cepas de Staphylococcus en casos de otitis producen biofilms. La importancia de esto se relaciona con que en las infecciones por Staphylococcus, la otitis es la más común y es la que presenta los niveles más altos de resistencia bacteriana y esta característica esta se asocia a la formación de biofilms.16

Los biofilms no se forman únicamente en colonias bacterianas; en los biofilms también se pueden encontrar comunidades formadas por una mezcla de especies fúngicas y bacterianas.17 La capacidad de formar biofilms ha sido demostrada en muchas especies de levaduras tales como Candida, Trichosporon, Cryptococcus, Blastoschizomyces, Saccharomyces y Malassezia.18 Particularmente la formación de biofilms por parte de Malassezia pachydermatis ha sido estudiada in vitro; su estructura consta de grupos de blastoconidios organizados en monocapas o multicapas con producción variable de matrices extracelulares.

Es bien conocido que Malassezia pachydermatis es un microorganismo saprófito pero que se puede volver patógeno bajo ciertas circunstancias causando otitis y dermatitis, la cual es usualmente crónica y recurrente. Está demostrado que la formación de biofilm por M. pachydermatis es responsable de resistencia antimicótica elevada. Un pequeño número de cepas han demostrado resistencia en su forma planctónica, mientras que en forma de biofilms le confiere resistencia a diferentes antimicóticos. Se considera que el biofilm actúa como una barrera contra los fármacos; sin embargo, esta barrera no puede ser considerada la única responsable de la resistencia.19

Dentro del tratamiento integral para resolver un caso de otitis, es de suma importancia realizar un lavado desde el primer momento. La limpieza de los conductos auriculares ayuda de una forma importante pues remueve bacterias así como toxinas bacterianas acumuladas; remueve cualquier cuerpo extraño y los detritus; elimina pus y materia orgánica que puede inactivar ciertos medicamentos, como la gentamicina. Los lavados también rompen con los biofilms, normalizan la condición de la piel y ayudan a reducir la infamación. Una correcta limpieza del canal auricular permite la acción de cualquier terapia que se aplique vía tópica en la zona afectada, aunado a todo el tratamiento integral.