Introducción

 

La insuficiencia renal (RF, Renal Failure) es la tercera causa de mortalidad en los perros de 5-6 años y en el 45% de más de 10 años (Polzin, Osborne, Hayden, & Stevens, 1984). También, afecta de entre el 2 al 5% de los perros de edad media y avanzada (Bronson, 1982). Y se sabe que existen diferentes lesiones anatómicas más importantes que provocan RF en perros como estomatitis gastrointestinal, pancreatitis, gastritis, enteritis, colitis y necrosis peripancreatica (Holman, 1943). A causa de esto se ha comprobado que la cistatina-C en la sangre (Cys-C, Blood Protein Cystatin C) es un importante marcador endógeno de la función renal por sus características biológicas y bioquímicas (Antognoni, Siepi, Porciello, Rueca, & Fruganti, 2007).

 

Un estudio realizado en 1998 sobre los efectos y variaciones en la dieta a base de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA, Polyunsaturated Fatty Acids) en 21 perros adultos reveló que los suplementos a base de la PUFA incrementa la insuficiencia renal, sin embargo, la suplementaión con Omega 3 en dietas suplementadas con PUFA fue renoprotector (Brown et al., 1998). 

 

Otro estudio sobre hipertiroidismo crónico a causa de RF, realizado en 2 grupos  de perros sanos a los que se les indujo reducción de nefrona para causar RF, por la Nutritional Biochemicals Corporation, revela que el sistema homeostático de excreción de fosfato contribuye significativamente a la patogenia del hiperparatiroidismo en la RF avanzada (Slatopolsky et al., 1971). A pesar del desarrollo de técnicas de laboratorio novedosas y marcadores en la insuficiencia renal aguda, poco se sabe en como prevenir esta enfermedad. La finalidad fue analizar, argumentar y demostrar el daño de insuficiencia renal en perros (Canis lupus familiaris), así como determinar medidas de prevención. Nosotros hipotetizamos que la insuficiencia renal podría ser causada por una alimentación alta en carbohidratos. La RF se considera como una causa importante de mortalidad (Polzin et al., 1984), por mala alimentación (Leibetseder & Neufeld, 1991). Esto causa serveros trastornos como neuromusculares, cardiopulmonares, oculares, metabólicas, endócrinas, así como de equilibrio hidroelectrolítico, hematológico, entre otros (Randolph, Scarlett, Stokol, & MacLeod, 2004).

 

Anamnesis

La anamnesis describe el proceso, resultado del descubrimiento y la evaluación de datos obtenidos del paciente, con la finalidad de realizar un diagnóstico preciso (Kruse, Papenbrock, Harmouch, & Naumann, 2016). Por ejemplo, al evaluar a un paciente por enfermedad gastrointestinal, es importante descartar enfermedades de otros órganos, como el hígado, el páncreas, los riñones y las glándulas suprarrenales, que pueden causar una enfermedad gastrointestinal secundaria o signos clínicos. Una vez que se determina que el muestreo del tracto gastrointestinal es apropiado, se utilizan varios métodos para obtener muestras citológicas e histológicas, incluyendo aspirados guiados por ecografía o biopsias de tejido, endoscopía, laparoscopía, muestreo directo durante la cirugía exploratoria abdominal, raspado rectal y examen de heces fecales (Cowell, 2014).

 

De forma general (enfermedad glomeruloquística en dos perros con RF), por ejemplo:

 

Caso 1

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Corresponde a un perro de raza dálmata, de 1 año y 5 meses de edad y 19 kg de peso, que fue remitido a una clínica veterinaria por presentar depresión, olor bucal desagradable, vómito y eventos febriles desde 3 meses antes. El animal fue tratado con laurato de nandrolona a una sola dosis de 20 mg (4ml); metroclopramida, una tableta de 10 mg cada 12 horas y complejo B (vitamina B1, 2.1mg; vitamina B2, 2.4 mg; vitamina B6, 3mg; vitamina B12, 1.5mg; vitamina B3 (nicotinamida), 27mg; y ácido fólico, 300mg), una cápsula diaria (Salinas, Ramírez, Ortuño, Díaz, & González, 2008). 

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Caso 2

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Corresponde a una perra de raza Rottweiler, de 8 años de edad y 39kg de peso, que fue remitida al hospital veterinario de la FMVZ-UNAM por presentar depresión, vómito, olor bucal desagradable, diarrea y deshidratación. Según su dueño, aparentemente el curso de la enfermedad fue de una semana. El animal había sido vacunado solo contra la rabia a los 4 años de edad (Salinas et al., 2008).

 

Insuficiencia Renal Aguda

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Los sinónimos de la insuficiencia renal aguda (ARF, Acute Renal Failure): insuficiencia renal anúrica/oligúrica. Aunque puede producirse una ARF poliúrica, la presentación clásica es oliguria o anuria. Por el contrario, la insuficiencia renal crónica (CRF, Chronic Renal Failure) se asocia con volúmenes de orina anormales o excesivos (Etienne, 2015).

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La pérdida progresiva de las funciones de la nefrona puede ser causada por la persistencia de factores inducidos por la enfermedad renal (Finco et al., 1999). La ARF ocurre cuando hay una disminución abrupta y prolongada en la filtración glomerular resultando en la acumulación de residuos de nitrógeno. El fluido, electrolitos, y el constante desequilibrio del medio ácido-básico acompaña este síndrome. Los desordenes prerenales, intrínseco renales, y postrenales pueden causar ARF en perros. 

 

Cualquier causa de perfusión renal disminuida (ej. prerenal), incluyendo el estado de shock, potencia cardíaca disminuida, y trombosis vaso renal u oclusión, puede resultar en ARF (Vaden, Levine, & Breitschwerdt Edward, 2008). Cuando la perfusión renal disminuida se prolonga, la isquémica renal puede causar una necrosis tubular aguda, o una falla renal intrínseca. La necrosis tubular aguda también se ha asociado con la lesión tubular por nefrotoxicidad inducida. Otras causas de ARF incluye glomerulonefritis aguda y nefritis interstisial aguda. La obstrucción del tracto urinario y la filtración del mismo son causas postrenales que terminan en ARF. A pesar de que la ARF es un síndrome clínicamente común y que tiene la probabilidad de resultar con mortalidad en la mayoría los perros afectados, los reportes de ARF en perros han sido limitados a reportes de casos independientes o a series de casos de ARF resultantes de una causa en particular (Vaden et al., 2008).

 

En cambio, la enfermedad renal crónica (CKD, Chronic Kidney Disease) puede ser el resultado de una variedad de causas (Nakamura et al., 2018), y es la patología renal más frecuente en el perro. Sin duda, una completa evaluación de los pacientes permitirá establecer un diagnóstico preciso y la prescripción del tratamiento adecuado (Cortadellas & Fernandez-del Palacio, 2012). A pesar de las diferencias causales subyacentes, la CKD progresa de manera irreversible al daño tubulointersticial (TID, Tubulointerstitial Damage), que es el mecanismo común final que conduce a la enfermedad renal en etapa terminal. La TID también está involucrada en la progresión de la CKD en perros y gatos (Nakamura et al., 2018). Aunque la progresión de la CKD está influenciada predominantemente por la TID en los gatos, parece estar mediado tanto por glomeruloesclerosis como por TID en perros. Estudios recientes señalan que varios factores como el factor de crecimiento transformante-ß (TGF-ß, Transforming Growth Factor), el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23, Fibroblast Growth Factor-23) y la transglutaminasa-2 (transglutaminase-2) están implicados en la progresión de la CKD felina (Nakamura et al., 2018).

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Fisiopatología del RF

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La función del sistema urinario es eliminar los desechos de la sangre y expulsarlos del cuerpo, junto con el exceso de agua, como la orina. Los órganos urinarios comprenden los riñones, que funcionan como unidades de filtración y producen orina; los uréteres, tubos que transportan la orina lejos de los riñones; la vejiga, que actúa como un reservorio; y la uretra, el tubo por el cual se excreta la orina. El proceso está regulado por hormonas que actúan sobre los riñones para mantener el equilibrio correcto de sales y otros químicos en el cuerpo, como nitrógeno en la orina (TDE, 2013).

 

La tasa de filtración glomerular (GFR, Glomerular Filtration Rate), la eliminación del fosfato renal, y los niveles de la hormona paratiroidea (PTH, Parathyroid Hormone) radioinmunoanalizable en suero son moderados. Lo que se sugiere es que el control del sistema regulador de la excreción de fosfato contribuye importantemente a la patogénesis del hiperparatiroidismo secundario que contribuye al desarrollo de RF (Slatopolsky et al., 1971).

 

En la evaluación microscópica del tejido renal en el modelo animal de la enfermedad renal, el desarrollo de las lesiones renales son indicadores mayormente sensitivos que las medidas de la GFR. No obstante, en pacientes clínicos, el estudio morfológico no es constantemente utilizado o está limitado a una biopsia en particular obtenida por el diagnóstico. En otros estudios se señala que las biopsias seriadas son raramente usadas porque la distribución heterogénea de lesiones hacen que sea difícil procurar una muestra tisular representativa. Y se sabe que las biopsias seriadas inducen un daño parenquimal que podría ser difícil de diferenciarse de la enfermedad en progreso (Finco et al., 1999). 

 

Los cambios morfológicos renales observados en perros son compatibles con la enfermedad glomeruloquística renal (GCKD, Glomerulocystic Kidney Disease) descrita en humanos y en tres perras; las lesiones predominantes fueron la dilatacion quística de los espacios glomerulares, que se distingue de otras enfermedades poliquísticas renales más comunes. 

 

Existen pocos informes en perros sobre este padecimiento que no permiten aún determinar si existe predisposición de raza, sexo o edad. En cambio, tres informes previos han provenido de hembras de raza Collie de 11 meses de edad, Pastor belga de 15 meses de edad y Shiba de cinco años de edad. Y un nuevo caso en un perro macho de raza Dalmata (Salinas et al., 2008).

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Por otro lado, datos importantes han señalado que la reducción progresiva de la masa renal funcional, junto con la CKD, conduce a la reducción de la excreción renal de varios solutos, productos de desecho metabólicos y toxinas. Lo que induce la retención de estas moléculas y los desequilibrios metabólicos. 

 

Las nefronas residuales en el intento de mantener equilibrios corporales neutros aumentan la excreción de solutos activando algunos mecanismos compensatorios, es decir, la llamada “hipótesis de compensación” que son perjudiciales para el riñón y para todo el organismo (Bellizzi, Calella, Carrero, & Fouque, 2018). Por lo que durante la CKD progresiva, las adaptaciones renales permiten mantener el equilibrio de los principales solutos corporales, que también contribuyen a la progresión negativa del daño renal hacia la enfermedad renal terminal. Los principales solutos retenidos durante la CKD son los productos relacionados con proteínas que causan hiper-azotemia, acidemia, hiperfosfatemia; el fosfato y el sodio también juegan un papel relevante en la adaptación renal causando hiperparatiroidismo y expansión del volumen extracelular (Bellizzi et al., 2018). 

 

Diagnóstico

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El hiperparatiroidismo, ha sido reconocido como una seria complicación potencial de enfermedad renal crónica. De manera que la significancia clínica completa de esta anormalidad sólo se ha vuelto aparente desde la llegada de técnincas para prolongar la vida de los pacientes en etapa final de la enfermedad renal. La exposición de los detalles de la evolución secundaria de hiperparatiroidismo es importante, no solo desde el punto de vista de la investigación científica; sino que probablemente representa un prerrequisito esencial en el desarrollo de técnicas efectivas para prevenir osteítis fibrosa en uremia crónica (Slatopolsky et al., 1971).

 

Estudios sugieren que el daño a la nefrona es autoperpetuadora una vez que la masa renal es reducida a un nivel crítico. Las teorías originales en mecanismos de autoperpetuación de la lesión de la nefrona enfocado en hipertensión intraglomerular e hipertrofia glomerular, y otros factores han sido incriminados, incluyendo respuestas tubulointersiciales, proteinuria, y estrés oxidativo. Los estudios en perros con masa renal reducida quirurgicamente (el modelo remanente del riñón de la enfermedad renal crónica) ha permitido la investigación de la teoría de la autoprogresión en estas especies (Finco et al., 1999). El uso de este modelo animal elimina la preexistencia de la enfermedad renal como un factor de confusión. Por lo que ahora se sabe que la autoperpetuación de la lesión renal es iniciada cuando la azotemia leve es inducida, es decir, cuando la concentración de creatinina en plasma es = 2 a 4 mg/dL. De tal forma que la incidencia natural de las enfermedades renales sean más probables que ocurran antes que la autoperpetuación del daño a la nefrona o al mismo tiempo en que la mayoría de los casos de la enfermedad renal crónica sea diagnosticada (Finco et al., 1999).

 

En perros con riñones remanentes (cambios de dimensiones), pérdida de la función renal ocurre frecuentemente en una progresiva alteración, pero los patrones no progresivos son igualmente comunes. El recíproco de la concentración de creatinina en plasma, la cual ha sido utilizada para monitorear la progresión, es únicamente un marcador efectivo de la función renal al compararse con la GFR. Así, los resultados clínicos de las mediciones de creatinina cuando la enfermedad ocurre naturalmente no deberían ser interpretados muy rigurosamente. En los riñones remanentes en perros, la magnitud de proteinuria (índice de UPC, Urine Protein-Creatinine) no fue predictivo en la tasa en decline de GFR, en la importancia de la proteinuria causando progresión de la enfermedad renal. 

 

En este sentido, el incremento progresivo en UPC podría ser marcador de una tasa acelerada de lesión renal. Así, la autoperpetuación de la lesión renal en perros podría ser el único mecanismo mediante el cual se podría dar el progreso de las enfermedades renales ocurridas naturalmente (Finco et al., 1999). 

 

Datos más pragmáticos y actuales señalan que la hipovitaminosis D se asocia con progresión de la enfermedad renal, desarrollo de hiperparatiroidismo secundario renal (RHPT, Renal Secondary Hyperparathyroidism), trastorno mineral óseo asociado a la enfermedad renal cronica (CKD-MBD, Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder) y aumento de la mortalidad en pacientes con CKD (Parker et al., 2017). A pesar de lo que se sabe sobre la desregulación de la vitamina D en humanos con CKD, poco se sabe sobre el metabolismo de la vitamina D en perros con CKD. Y la importancia clínica de la CKD radica en perros que se asocian con una disminución en todos los metabolitos de la vitamina D evaluados. Lo que sugiere que múltiples mecanismos, además de la disminución de la masa renal, afectan su metabolismo. Lo que podría tener implicaciones pronósticas y terapéuticas (Parker et al., 2017). 

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Por otro lado, el síndrome urémico es un trastorno metabólico caracterizado por la alteración de la administración renal de varios solutos, la acumulación resultante de productos tóxicos y la activación de algunos mecanismos adaptativos, pero perjudiciales que, en conjunto, contribuyen a la progresión del daño renal (Bellizzi et al., 2018). Existe otro síndrome, de Fanconi, resultado de una disfunción tubular renal proximal generalizada que produce una reabsorción anormal de muchos solutos, como la glucosa, los aminoácidos y el fosfato. Pueden producirse bajos niveles en sangre de los solutos involucrados. Los perros afectados son poliúricos y polidipsicos. La condición puede progresar a ARF o pielonefritis (Gough, Thomas, & O’Neill, 2018). Es evidente que el diagnóstico de la RF se basa en signos clínicos, hallazgos de imagenología renal, y datos clinicopatológicos. En la mayoría de los casos se confirma mediante la histopatología, la concentración de creatinina en suero, respuesta a la terapia, y el conocimiento de una exposición reciente a nefrotoxinas o eventos isquémicos (Vaden et al., 2008). 

 

Tratamiento

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El tratamiento de las complicaciones de la ARF es en gran parte sintomático. La dietoterapia y específicamente la restricción proteica, pueden limitar o mitigar muchos de los signos relacionados con la uremia. Aunque existe un vinculo entre los productos del metabolismo - catabolismo proteico, y los signos clínicos de la uremia, no son claros, exactos y siguen siendo desconocidas. La mejora en los signos clínicos a menudo se corelaciona con una reducción de nitrógeno ureico en sangre (BUN, Blood Urea Nitrogen). Las complicaciones gastrointestinales, son una justificación eficiente para la reducción de la ingesta de proteína en la dieta. Los bloqueadores más utilizados son la ranitidina y famotidina (Polzin, 2011). También, los pacientes con ARF presentan una reducción en sus niveles de calcio, esta disminución puede mejorar al limitar la ingesta de fosforo. En cambio, mientras  progresa la enfermedad, la suplementación de calcitríol se convierte en una herramienta necesaria para mantener sus niveles normales. Se cree que los efectos del tratamiento con calcitrol en pacientes que presentan ARF media sus efectos sobre la PTH y el metabolismo mineral (Polzin, 2011).

 

Datos más actuales señalan que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEIs, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors) comúnmente conocidos como los IECAs, se usan para el control de la proteinuria en perros con enfermedad renal crónica. Las dietas renales (RDs, Renal Diets) tienen efectos beneficiosos en el manejo de perros azotémicos, pero su papel proteinúrico en perros no azotémicos (PNAz, Proteinuric Non-Azotemic) han sido pobremente documentados. La administración de la RD en perros PNAz tratados con Benazepril podría ayudar a controlar la proteinuria y presión sanguínea sistólica (SBP, Sytolic Blood Pressure) en comparación con la administración de una dieta de mantenimiento (MD, Maintenance Diet), sin inducir desnutrición clínicamente detectable (Cortadellas, Talavera, & Fernández del Palacio, 2014).

 

Otros datos recientes, con un perfil clìnico, mencionan que la dieta baja en proteínas, baja en fosfato y baja en sal, al contrarrestar tanto la acumulación de solutos urémicos como los mecanismos adaptativos renales, representa un enfoque fisiopatológico racional para manejar las alteraciones metabólicas en la CKD. De hecho, en la CKD el tratamiento nutricional que se centra en la restricción de proteínas y sodio permite el control metabólico y de fluidos; incluso durante las etapas avanzadas de la CKD, un tratamiento dietético muy restringido puede reducir los signos y síntomas de la uremia y posiblemente la progresión de la CKD al contrarrestar la acumulación de productos de desecho de nutrientes y los mecanismos adaptativos relacionados (Bellizzi et al., 2018).

 

Prevención

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Los perros machos con sedentarismo son más propensos a adquirir la ARF. Los ejemplares que padecen un caso severo de azotemia (concentración de creatinina en suero > 10mg/dL), hipocalcemia (<8.6 mg/dL), y proteinuria tienen menos posibilidades de sobrevivir a la ARF (Vaden et al., 2008). No obstante, las terapias están diseñadas para prevenir o tratar las complicaciones de disminución de la función renal, manejo de comorbilidad (morbilidad asociada) que acompañan a la enfermedad renal, junto con la lenta pérdida de la función del riñón (Polzin, 2011). Una modificación terapéutica no solo ofrece más posibilidades de una mejora a largo plazo de los resultados de pacientes con CKD. Los estándares de cuidado recomiendan una dieta renal para perros con estadios de ARF. Por lo que las dietas renales han demostrado un avance en la mejora de la nutrición y calidad de vida, según algunos informes, en comparación a las dietas de mantenimiento (Polzin, 2011). Es importante señalar que una dieta rica en carne con altos contenidos de grasa, no es apropiada para el mantenimiento de los perros. Así, como abstenerlos de viceras u otros alimentos que contengan grandes cantidades del tejido conectivo y lácteos (Gerstner & Liesegang, 2016). 

 

En la insuficiencia renal moderada a avanzada, la manipulación dietética de nutrientes mejora las anomalías metabólicas y puede contribuir a retrasar el momento del inicio de la diálisis. Este comentario se centra en la fisiopatología y la aplicación clínica de la dieta muy baja en proteínas suplementada con cetoanalogos para el tratamiento de la CKD (Bellizzi et al., 2018).