Neuropatía periférica diabética felina

Introducción

La neuropatía diabética (ND) podría definirse como la presencia de signos de disfunción nerviosa (12) asociada a diabetes mellitus (DM) después de la exclusión de otras causas (7), ocurre en consecuencia a la hiperglucemia prolongada dañando la función y estructura de los nervios (3), presentándose en cualquier sistema de órganos, incluidos el tracto digestivo, el corazón y los órganos sexuales (13). Se presenta en cualquier tipo de diabetes, teniendo como causas problemas metabólicos (más común), neurovasculares, autoinmunes y genéticos (1). La neuropatía diabética felina presenta muchas similitudes con la neuropatía diabética humana (10).

Los signos pueden abarcar el sistema nervioso somático, craneal y autónomo (involuntario) (13, 7). La ND se clasifica en periférica (también llamada neuropatía simétrica distal o neuropatía sensoriomotriz), autónoma, proximal (llamada neuropatía del plexo lumbar, neuropatía femoral o amiotrofia diabética) o focal (13), o según el tipo de fibras nerviosas que se ven afectadas, motora o sensitiva (1, 21). Las neuropatías diabéticas pueden ser difusas, simétrica y de predominio distal o ser focales (15). Cada una afecta de varias maneras a diferentes partes del cuerpo, como su nombre lo indica (13).

Es importante mencionar que la diabetes mellitus ha aumentado su prevalencia (10), siendo una endocrinopatía cada vez más frecuente en gatos (3), debido al incremento de los factores de riesgo (17). Además, con esto, se aumenta la posibilidad de presentarse la ND. La mayoría de los casos de diabetes mellitus felina, en torno al 90%, es equiparable a la diabetes tipo II humana (DM2) (2). Las principales anomalías que se encuentran en el gato diabético y en la DM2 humana son: resistencia a la insulina, alteración de la función de las células del páncreas y depósitos amiloides en los islotes pancreáticos por la precipitación de la amilina, presentándose más frecuentemente la amiloidosis pancreática (10) y la vacuolización (degeneración hidrópica) de los islotes pancreáticos felinos (9). A menudo los signos clínicos observados inicialmente son poliuria, polidipsia y polifagia, siendo éstos inespecíficos (10, 3, 17). A medida que la enfermedad progresa, se produce la pérdida de peso, vómitos, la anorexia, la debilidad y la deshidratación (6). Otras complicaciones ocasionadas por la hiperglucemia prolongada a parte de la ND, son la nefropatía y retinopatía (10), aunque la retinopatía y las vasculopatías son poco comunes en gatos y raramente se desarrollan cataratas por la diferencia del metabolismo de glucosa en el lente (3).

La neuropatía diabética felina es de comienzo insidioso y curso crónico, afecta fundamentalmente a extremidades inferiores (12), provoca la debilidad de los miembros traseros, una marcha plantígrada típica o palmígrada, dificultad para saltar, atrofia muscular evidente en los miembros pélvicos, disminución o ausencia de los reflejos miotácticos, e irritabilidad, especialmente cuando uno manipula las patas (3). Las respuestas de huida y la percepción del dolor son normales (9).

Los mecanismos potenciales de las lesiones nerviosas en la diabetes incluyen hiperglucemia (metabolitos tóxicos/ reactivos derivados del metabolismo elevado de la glucosa, glucotoxicidad) (3), microangiopatía e isquemia, anomalías de la señalización celular debidas a diacilglicerol y a la proteína quinasa C, desregulación del canal del sodio y desmielinación (18).

En el caso de diabetes tipo I ha sido uniforme el hallazgo de disminución del tamaño de las fibras, así como cambios paranodales y alteraciones en la velocidad de conducción nerviosa. Por otra parte, los modelos relacionados a diabetes tipo 2 se caracterizan por desmielinización segmentaria y degeneración Walleriana, con negligente pérdida axonal y leve alteración de la velocidad de conducción nerviosa (principalmente motora) (11). En la secuencia de los procesos fisiopatológicos que intervienen en el desarrollo de la ND, el metabólico es el inicial; el vascular funcional interviene a continuación y, finalmente, la microangiopatía implicada en períodos más avanzados (4).

Con la hiperglicemia, la glucosa que entra al axón y a la célula de Schwann, bajo la acción de la aldosa-reductasa se transforma en sorbitol (14) y causa una disminución de los niveles de mioinositol, por activación de la vía de los polioles, produciendo hiperosmolaridad, edema y el compromiso axonal (15).

También la hiperglicemia aumenta el estrés oxidativo que daña el endotelio y genera la disfunción vascular (8), aumenta la producción de proteína C kinasa y actúa por el mecanismo de glicosilación no enzimático de diversas moléculas neurales y no neurales (20).

Al aumentar la glucosa, ésta se une a grupos aminos de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, alterando la función y metabolismo de estas moléculas y desequilibrando el estado reducido de la vía mitocondrial (5), además, se aumenta el NADP+ en desmedro del NADPH, paralizando la regeneración del glutatión, impidiendo la neutralización de los radicales oxidantes (ROS) y nitrosilantes (NOS) (14), produciendo daño oxidante al aumentar los radicales superóxidos (5).

Los productos finales de la glicosilación avanzada (AGE), determinan una respuesta inflamatoria celular y producción de citokinas que alteran la membrana basal (15) y pueden acumularse en proteínas de larga vida, como en el cristalino del ojo, en el colágeno de las membranas basales, y en el componente proteico de la mielina en el sistema nervioso periférico (14). Se ha postulado que la mielina modificada en este proceso es identificada por macrófagos “carroñeros” que se unen a receptores específicos de AGE (8). Este fenómeno parece provocar desmielinización segmentaria a través de digestión de proteínas de mielina, provocando laxitud de los ligamentos (4).

La glucosilación también afecta a otras proteínas del citoesqueleto axonal, como tubulina, neurofilamentos y actina, que una vez alteradas resultan en enlentecimiento de conducción axonal, descenso en la densidad de las fibras de predominio sensitivas, atrofia y degeneración axonal (11, 8). Por otro lado, la mayor oferta de NADH desvía el metabolismo glucídico hacia diacilglicerol (DAG), la que a su vez induce la producción de los mediadores TGF-ß1 (transforming-growth factor beta-uno) y NF-kß (Nuclear Factor Kappa beta), estimulantes ambos de la inflamación y la fibrosis (14). Un mecanismo adicional son los fenómenos auto inmunitarios, que generan neuroinflamación (20).

Material y métodos

Se presenta el caso clínico de una paciente felino, hembra esterilizada, con edad de 15 años que acude a consulta al Hospital, porque el propietario observa que cojea de las patas traseras desde hace 1 día, muestra un consumo de alimento disminuido y con la correspondiente pérdida de peso.

Se prosigue a realizar una biometría hemática, una bioquímica sanguínea y un examen general de orina. En la biometría hemática se reporta una trombocitosis (1511 X103/ UI), y una anemia normocítca normocrómica. El uroanálisis, dentro del examen químico se halló proteinuria (+), leucocituria (+++) glucosuria (+) y cetonuria (+++). Por último, en la bioquímica sanguínea se encontró la enzima hepática AST/TGO elevada (101.87 U/L), azotemia con NUS (21.60 mmol/L), Creatinina (349.97 mmol/L), hiperglucemia (184.68 mg/dl), hipoalbuminemia (17.64 g/L) e hipofosfatemia (0.40 mmol/L).

A pesar de haber iniciado una insulinoterapia no se logró detener la cetoacidosis diabética ni estabilizar la glucemia, el paciente presentaba acidosis metabólica, conllevando a un choque hipovolémico.

Discusión

Los hallazgos clínicos mencionados anteriormente y los resultados obtenidos del perfil bioquímico, del urianálisis y la biometría hemática nos orientó al diagnóstico de neuropatía diabética felina, clasificada por la ubicación de las afecciones como periférica.

El caso clínico presenta disfunción nerviosa, característica de la neuropatía diabética (15), por la hiperglucemia prolongada que causa daño en la función y estructura de los nervios (6). La causa más frecuente de ND como, a su vez, su nombre lo indica es la diabetes mellitus (1, 19), por lo que, en este caso, se orientó a las pruebas laboratoriales que nos demuestren la presencia de la segunda enfermedad.

El diagnóstico se basó en los signos clínicos y el examen físico del paciente y los estudios de laboratorio (13). Los resultados de las pruebas de laboratorio son similares a ciertos trabajos de investigación donde la anemia es relativamente rara, se detectan anomalías hepáticas, transtornos electrolíticos indicando cetoacidosis, e hipofosfatemia (9, 16, 7).

Al presentarse la cetoacidosis diabética el pronóstico es reservado y depende de la enferme dad concomitante (3).

“Al examen físico se percibe depresión, una baja condición corporal, deshidratación del 10%, ataxia ambulatoria en miembros pélvicos, pisada plantígrada al desplazarse e hipotonía muscular, sin dolor a la manipulación.”

Conclusión

La neuropatía diabética se puede prevenir teniendo un diagnóstico oportuno de la diabetes mellitus, para así, mantener los niveles de glucosa dentro de los valores normales. Aunque la mayoría de las veces esto no sucede, ya que el diagnóstico de la NP comúnmente se realiza cuando aparecen los signos clínicos orientados a la enfermedad y, en algunas ocasiones, con lapresencia de complicaciones más serias, generando un resultado desfavorecedor para el paciente.

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